儿童营养性疾病精讲

儿童营养性疾病哈尔滨市妇幼保健院杨晓娟VitD缺乏性佝偻病1需要量?2如何诊断VitD缺乏性佝偻病?3如何防治VitD缺乏性佝偻病?维生素D缺乏性佝偻病定义维生素D缺乏性佝偻病是小儿体内维生素D不足引起钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。主要特征：正在生长的长骨干骺端软骨不能正常矿化而致骨骼病变主要见于2岁以内婴幼儿。佝偻病病因0-6m7-12m青春期孕母VitD不足缺乏日照VitD补充不足VitD不足室内活动多牛奶摄入少饮食干扰缺乏日照低钙饮食过度使用防晒品乳制品摄入↓1．评估与分期（1）早期：多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。2）活动期1）骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯征、肋骨串珠、肋骨外翻、鸡胸、O型腿、X形腿等。2）血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2mm。枕突漏斗胸手镯征X型腿O型腿脊柱侧凸脊柱后凸（3）恢复期1）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。2）血生化：血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘＜2mm。（4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。3．干预（1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为800IU/d（20μg/d）连服3～4个月或2000～4000IU/d（50～100μg/d）连服1个月，之后改为400IU/d（10μg/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD15～30万IU（3.75～7.5mg）。若治疗后上述指征改善，1～3个月后口服VitD400IU/d（10μg/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。（2）其他治疗1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动1～2小时，充分暴露皮肤。2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。3）加强营养：应注意多种营养素的补充。钙需要量Ca中国营养学会推荐mg/d0-6月4007月-3岁6004-8岁80010-12岁100013-15岁120016-17岁1000常见钙制剂的补钙效果碳酸钙:39%±3%乳酸钙：32%±4%醋酸钙：32%±4%牛奶：31%±4%葡萄糖酸钙：27%±3%钙净吸收率（SheiKh）碳酸钙:39%±3%乳酸钙：32%±4%醋酸钙：32%±4%牛奶：31%±4%葡萄糖酸钙：27%±3%钙净吸收率（SheiKh）不同钙盐在胃液中的溶出度(%)碳酸钙活性钙葡萄糖酸钙99.279.2～81.2（3）管理1）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。2）转诊：若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。3）结案：活动期佝偻病症状消失1～3个月，体征减轻或恢复正常后观察2～3个月无变化者，即可结案。4．预防（1）母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期（孕末期3个月）宜适当补充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量＜1万IU/d。（2）婴幼儿1）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1～2h，尽量暴露身体部位。2）VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD400IU/d（10μg/d）。3）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD800-1000IU/d（20μg/d），3个月后改为400IU/d（10μg/d）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。（二）营养性缺铁性贫血（IDA）IDA定义：是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞、低色素性贫血。流行病学：我国7岁以下儿童患病率为7.8%，婴儿患病率为20.5%，幼儿患病率为7.8%。好发年龄为6~24个月的婴幼儿和青春期儿童。1．评估及分度（1）评估指标1）血红蛋白（Hb）降低：6月100g/L；6月龄～6岁110g/L；6～14岁120g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4％。2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV)＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310g/L。3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。（2）贫血程度判断：Hb值90～109g/L为轻度，60～89g/L为中度，60g/L为重度。2．查找病因（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。（2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。（3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。（4）生长发育过快，对铁的需要量增大。（5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。3．干预（1）铁剂治疗1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁2～6mg/kg，餐间服用，分2～3次口服，每日总剂量不超过30mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1～2mg／(kg·d)，每周l～2次或每日1次，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间铁剂，可缓解胃肠道副作用。2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10～20g/L及以上。（2）其他治疗1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施（3）管理1）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。2）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。3）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。4．预防（1）饮食调整及铁剂补充1）孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2～3分钟，可增加婴儿铁储备。2）婴儿：早产/低出生体重儿应从2-4周龄开始补铁，剂量为每日1-2mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日1mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。3）幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。（2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。注意缺陷多动障碍（ADHD）哈尔滨市妇幼保健院杨晓娟Page33安静的孩子是ADHD儿童吗？玩电脑游戏或看动画片长时间不动是ADHD儿童吗？好动的儿童就一定是ADHD儿童吗？ADHA概论⒈注意缺陷多动障碍（ADHD），也成多动症⒉儿童时期最常见的心理行为障碍性疾病。学龄儿童中发病率为3-5%，男女发病之比为（4-9）：1⒊生物、遗传、心理、社会环境等多原因所致的一种临床综合症⒋常在童年期发病，约30%可以一直持续到成年，造成不良影响ADHD的病因神经解剖神经化学遗传因素（高达80%）CNS损伤环境因素ADHD吸烟酒精暴露吸毒低经济状况低体重母孕期不良环境因素高龄产妇父母ADHD父母品行障碍心理社会不良因素低社会阶层母心理疾病父犯罪家庭冲突居无定所心理社会不良因素ADHD的临床分型⒈注意力缺陷型⒉冲动/多动型⒊混合型三大核心临床表现注意力不集中Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3冲动过度多动⒈注意力涣散保持警觉能力差-心不在焉没有耐心白日做梦⒉计划性很差启动困难-杂乱无章有始无终一拖再拖⒊忽视细节日常生活过分遗忘-粗心大意丢三落四行为控制能力差-小动作多话多吵闹自我调节困难-情绪急躁冲动莽撞抑制能力受损ADHD的其他临床表现学习困难神经体征情感和行为异常掩饰和否认幻想和孤独过度补偿退缩回避ADHD家族史共患病不良环境ADHD症状持续的高危因素同等教育水平和IQ下（不服药）学习困难（25％留级）职业较差ADHD对职业的影响ADHD的评估和诊断诊断标准的应用DSM-IVICD-10CCMD诊断步骤DSM-Ⅳ⒈7岁前发病，症状持续6个月以上⒉出现在多个不同场合，比如：家庭、学校及公共场合⒊在生活、社交、学习或职业上有功能损害⒋排除广泛性发育障碍或其他精神疾病鉴别诊断情境性多动抽动症正常儿童的多动精神发育迟滞行为矫正药物治疗心理支持脑电生物反馈社会技能训练ADHD的治疗ADHD的预后ADHD患儿的远期结局与症状的严重程度和类型，共病（如：精神障碍、学习障碍）、智力、家庭环境和治疗有关。经系统治疗的ADHD儿童的预后较乐观，如不治疗多动症儿童到成人时，约有1/3符合DSM-III-R的诊断，主要是：多动症的残留症状；反社会人格障碍；酒精依赖；癔症、焦虑症和一些精神分裂症状[36]。70~85%患ADHD的儿童，症状会持续到青少年期和成年期，虽然多动症状会随时间而减少，但冲动和注意力不集中会持续存在。患ADHD的青少年在同伴交往中常表现的不成熟。ADHD的青少年交通事故发生率较高，甚至出现致命的意外。患ADHD的青少年吸烟的比例较高，共患品行障碍，物质滥用的风险增大，一生中物质滥用的风险是单纯ADHD患者的2倍以上。患ADHD青少年女孩与男孩相比，更易患抑郁、焦虑、师生关系差、易受外界影响。ADHD的儿童青少年发生缺课、留级和退学概率较高。共患学习障碍和精神障碍加重了学习不良的结局。虽然使用兴奋类药物的治疗不一定会提高考试分数或者达到最终教育程度，但与较好的长远学习结局相关。成人ADHD的研究表明，他们的社会经济地位较低，工作更困难，工作变更更加频繁，此外受教育程度较低，工作的机会较小。成人ADHD患者也出现较多的心理失调、驾驶超速、吊销驾照、工作表现差、常辞职或被辞退。ADHD的预防ADHD的预防主要是避免各种危险因素及对有高危因素者进行早期干预治疗。对于有高危因素的儿童，如低出生体重儿、早产儿、出生时有脑损伤的婴儿、属于“难养型气质婴儿”应定期追踪观察；对在婴幼儿早期和学龄前期就有好哭、少睡、注意力分散、活动过多、冲动任性等症状的儿童，在进行行为矫正的同时，应及早进行提高注意力的训练，有助于减少或减轻以后ADHD的发生。关注和理解ADHD儿童谢谢！