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概述消渴是以多尿、多饮、多食、形体消瘦为主要临床表现的病证。其病机主要是禀赋不足，阴津亏损，燥热偏胜，且多与血瘀密切相关。概述临床上根据症状的偏重,有上、中、下消之，年青人发病，症状明显，与定义的描述一致，病情较重；中老年人发病，症状隐若，不一定症状全具备，而以并发症为主要表现。概述消渴是一种发病率高，严重危害人类健康的病证，近年来发病率更有增高的趋势。中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。历史渊源：《素问·奇病论》首记载消渴之名，《内经》认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。《金匮要略》立专篇讨论，并最早提出治疗方药。历史渊源：《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”《外台秘要·消中消渴肾消》说：“渴而饮水多，小便数广…·甜者，皆是消渴病也。”；“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。历史渊源：《宣明论方·消渴总论》说，消渴一证“故可变为雀目或内障”，《儒门事亲·三消论》说：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疿(痱)之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。历史渊源：《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类进行了规范，“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。明清及其之后，对消渴的治疗原则及方药，有了更为广泛深入的研究。病因1．禀赋不足早在春秋战国时代，即已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病重要的内在因素。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。病因2．饮食失节长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。早在《素问·奇病论》即说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”病因3．情志失调长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。正如们《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”病因4．劳欲过度房室不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。病机消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病机消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏腑之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。肺主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳俱虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。二是病久入络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗津灼液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。诊断要点1．以口渴、多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦为临床特征。本病多发于中年以后（发病与体重超重相关），以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙博之人。若在青少年期即罹患本病者，一般病情较重。诊断要点2．初起可“三多”症状不著，病久常并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等。严重者可见烦渴，头痛，呕吐，腹痛，呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。诊断要点3．查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，作葡萄糖耐量试验等检查有助于确定诊断。必要时查尿酮体，血尿素氮，肌酐，二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。鉴别诊断1．口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状；不伴见多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。鉴别诊断2．瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸、眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。辨证要点1．辨部位消渴病的三多症状，往往同时存在，但根据其表现程度上的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常把以肺燥为主，因津液失布而多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，因中焦热盛，而多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，因固摄失司而多尿症状较为突出者，称为下消。精微不足，四肢失养而消瘦。一般早期病在上、中消，晚期病在中、下消。辨证要点2．辨标本本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而则由于阴损及阳，导致阴阳俱虚之证。3.辨本证与并发症多饮、多食、多尿和消瘦为消渴病本证的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本证与并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次。多数患者，先见本证，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本证不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病症（胸痹、中风）、淋证、肺痨等为线索，最后确诊为本病。治疗原则本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。（1）《医学心悟·三消》说；“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。（2）本病常发生血脉瘀滞,故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血症候者，均可酌加活血化瘀的方药治疗原则（3）另外常见阴损及阳的病变，灵活用滋补肾阴、温补肾阳；（4）以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用清热解毒、健脾益气等治法。分证论治上消·肺热津伤症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多.舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法:清热润肺,生津止渴方药:消渴方方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬，以加强生津止渴的作用。若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。中消·胃热炽盛症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。舌脉象：苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。方药：玉女煎方中以生石膏、知母清肺胃之热；生地黄、麦冬滋肺胃之阴川牛膝活血化瘀，引热下行。可加黄连、栀子清热泻火。大便秘结可用增液承气汤润燥通腑待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。下消1.肾阴亏虚症状：尿频尿多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。舌脉象：舌红苔少，脉细数。治法：滋阴补肾，润燥止渴。方药：六味地黄丸方中以熟地黄滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该两药在治消渴时用量可稍大；茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。下消2.阴阳两虚症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，阳痿或月经不调。舌脉象:舌淡苔白而干，脉沉细无力。治法：温阳滋阴，补肾固摄.方药:金匮肾气丸。下消方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用，正如《景岳全书·新方八略》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”预防与调摄本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。正如《儒门事亲·三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。预防与调摄在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和。制订并实施有规律的生活起居制度。结语消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性内伤疾病。前三个症状，也是作为上消、中消、下消临床分类的侧重症状。结语其病位主要与肺、胃(脾)、肾有关，尤与肾的关系最为密切。在治疗上，以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃(脾)、益肾之别。但上中下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的，正如《圣济总录·消渴门》所说：“原其本则一，推其标有三。”由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。谢谢