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急性上消化道出血紧急评估和处置长治市人民医院刘强长治市人民医院急诊科目录页Contentspage1概述2紧急评估3紧急处置1概述2紧急评估3紧急处置目录页Contentspage急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。临床中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门粘膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（5%），其他原因有Dieulafoy病变、恶性肿瘤。急性上消化道出血的概述概述一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为（19.4-57.0）/10万，发病后7天再出血率13.9%，病死率8.6%。（我国年轻10-15岁）—DIGESTION（瑞士2011）急性非静脉曲张性上消化道出血发病率急性上消化道出血分类急性上消化道出血的分类1.一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后好。给予抑酸、止血、对症处理，择期病因诊断和治疗。2.危险性急性上消化道出血：24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层。预测指标通常有：难以纠正的低血压、鼻胃管抽搐红色或咖啡样胃内容物、心动过速、HGB进行性下降或＜80g/L。凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。急性消化道出血常见病因及临表常见病因1.急性消化性溃疡出血2.EVGB3.恶性肿瘤出血4.合并凝血功能障碍的出血（抗凝药物应用、血友病、AA、紫癜）5.慢性肝病出血（凝血因子、维生素K缺乏）临床表现1.大量呕血与黑便2.失血性周围循环衰竭症状（400ml700ml1000ml）3.氮质血症（肠源性氮质血症、肾前性、肾性）4.发热（吸收热？体温调节中枢不稳定？）5.血象变化目录页Contentspage1概述2诊治流程3紧急评估4紧急处置诊治流程危险性急性上消化道出血分层紧急评估以典型的呕血、黑边或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道出血的诊断。典型病例头晕、乏力、晕厥等不典型症状的患者，急诊医师应保持高度警惕，特别伴有血流动力学不稳定、面色苍白、无法解释的急性血红蛋白降低，积极明确或排除急性上消化道出血可能。非典型病例紧急评估如何评估？（1）意识判断：首先判断患者意识状态。意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。可根据格拉斯评分（睁眼、肢体运动、言语），小于8分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。（15141312111098）（2）气道评估：评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应采取必要措施，保持气道开放。（3）呼吸评估：评估患者呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现，是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。当出现呼吸频率、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧扔不能缓解时，应及时人工通气支持，对伴有意识障碍的上消化道出血患者，因无创通气增加误吸风险，不提倡使用。（4）血流动力学状态：可根据脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估算失血量。当心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用降压药物的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢湿冷、发作性晕厥或其他休克表现，需进入抢救室开始液体复苏。紧急评估失血量的判断？病情严重程度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液储留在胃肠道内未排出，顾难以根据呕血或黑便量判断出血量。临床常根据①血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率、血压、实验室检查）判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血的重要指标。②体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。③血常规（血细胞比容）、凝血、血肌酐、尿素氮、肝功。分级失血量ml血压心率HGB症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头晕0.5中度500-1000下降＞10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、模糊＞1.5上消病情严重程度分级目录页Contentspage1概述2紧急评估3紧急处置急性上消化道出血紧急处置吸氧监护通路心电图、血压、血氧饱和度和持续监测可以帮助判断患者循环情况。对严重出血患者，应当开放两条甚至两条以上的通路，必要时采用中心静脉穿刺置管，积极配血液体复苏。留置导尿、记尿量、绝对卧床休息、避免误吸容量复苏（1）容量复苏种类：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。（2）通常先晶体。合并感染时禁用或慎用胶体，出血未控制时，早期血制品。（3）失血量较大（＞20%）时，可输入胶体扩容剂。下列情况可输血，紧急时输血血液同时进行：①收缩压＜90mmHg，或较基础血压降低幅度＞30mmHg；②血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25%；③心率增快（＞120次/分）。不主张单独输血。一项大样本随机研究表明限制性输血（Hb＜70g/L，Hb达标70-90g/L）与开放性输血（Hb＜90g/L，Hb达标90-110g/L）相比，可改善预后，预防再出血和降低病死率。库存血每输600ml，应静脉补钙10ml。对活动性出血和血小板计数＜50*109/L的患者输注血小板。对纤维蛋白原浓度＜1g/L或INR＞1.5的患者输注新鲜冰冻血浆。急性上消化道出血紧急处置治疗（4）限制性液体复苏：对门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量恢复要谨慎。避免仅用生理盐水扩容，必要时根据情况补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀。应尽快建立静脉通路，最好留置中心静脉导管。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。尽量在中心静脉压指导下输液。下列征象对血容量补充有很好指导作用：意识恢复，四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；肛温与皮肤温差减小（＜1℃）收缩压接近正常（90-120mmHg），脉压差＞30mmHg；脉搏＜100次/分；尿量＞0.5ml/kg*h（40ml/H），血钠＜140mmol/L，中心静脉压改善。输血患者HGB达到80g/L，血细胞比容25%~30%为宜，不可过度，防止再出血。血乳酸恢复正常是复苏的终点指标。（5）积极补液前提下，血压不升，可考虑血管活性药物（在积极补液前提下，可适当选择血管活性药物（多巴胺或去甲肾））急性上消化道出血紧急处置二次评估生命体征平稳后进行（1）病史：既往史、本次消化道症状、出血特点、本次使用药物、对消化道有影响的药物，抗凝药物、并发症、其他相关疾病。（2）体检：血流动力学、腹部查体、慢性肝脏疾病或门脉压、直肠指诊（3）实验室检查：血常规+血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片、腹部彩超。急性上消化道出血紧急处置（4）判断有无继续出血？患者症状好转、心率及血压稳定，尿量足（＞0.5ml/kg.h）提示出血停止。由于留置胃管常给患者带来明显不适，切不能帮助临床医生准确判断是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管。临床上，下述症状与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物为鲜红色或排除暗红色血便，伙伴有肠鸣音活跃；②经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；③RBC计数、Hb浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血液。急性上消化道出血紧急处置治疗（1）PPI+生长抑素高度怀疑静脉曲张性出血：PPI+生长抑素+血管升压素+抗生素抑酸药物最佳抑酸水平：PH＞4，每天达8小时以上，PH＞6每天达20小时以上。（推荐艾斯808方案，普通出血可使用4012方案）（2）止血治疗对凝血功能障碍者：①输注新店冰冻血浆②给予氨甲环酸③血酸弹力图监测引导下的成分输血。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药，云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者，可灌注硫糖铝或冰肾。（3）生长抑素及其类似物生长抑素1min起效，15min可达峰浓度，半衰期3min首剂250ug快速静点或缓慢静推，后250ug/h静脉泵入，疗程5天。奥曲肽30min达峰浓度，半衰期100min，起始快速滴注50ug，后25-50ug/h泵入，疗程5天。急性上消化道出血紧急处置治疗（4）抗菌药物肝硬化静脉曲张破裂出血者有活动性出血时，常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，同时可减少早期再出血及感染，提高生存率。（5）血管升压素及其类似物包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等，但副作用多，常联合硝酸酯类药物使用。在急性上消化道大出血时，应用时间不超过24小时。应视心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物，同时保证收缩压＞90。垂体后叶素：0.2-0.4U/min持续静脉泵入，最高达0.8U/min。特利加压素（优选）：2mg/4h，出血停止后可改为2次/天，1mg/次，维持5天。急性上消化道出血紧急处置治疗（6）三腔两囊管压迫止血。（7）急诊内镜：普通24小时，高危12小时。（7）介入治疗（8）手术：各种检查仍未明确诊断，且出血不止者，可结合胃镜剖腹探查，必要时手术。（TIPS增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比，并不能改善生存率）急性上消化道出血紧急处置三次评估再出血和死亡风险评估RockallBlatchfordChild-Pugh评分急性上消化道出血紧急处置ThankYou