内伤发热

内伤发热陕西中医学院附属医院内分泌科苏虹霞发热的类型•外感发热：感冒、风温、湿温、中暑等内伤发热：非感受外邪所致的发热[概述]•一、定义：以发热为主要临床表现以内伤为病因由于脏腑功能失调，气血阴阳失衡为基本病机内伤发热的提出，主要是为了区分外感发热。[概述]二、发热的基本概念•临床发热诊断标准：口温：＞37.3℃；腋温：＞37.0℃；肛温：＞37.6℃；或昼夜体温波动＞1℃。•临床分类标准：临床上将发热分为低热（腋温37.0℃～38℃）、中等度热（38.1℃～39℃）、高热（39.1℃～41℃）和超高热（＞41℃）。•慢性低热：体温升高在37.5℃～38℃（口温）并排除生理性原因，持续2周以上者。•热型分类：稽留热，驰张热，消耗热，间歇热，不规则热内伤发热的特点：•起病缓慢•病程＞两周•热势不一•有自觉发热而体温不高•不恶寒，无外感症状如：鼻塞、流涕、脉浮等•有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的症候。[概述]•二、沿革：•1.《素问·调经论》详于“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。（内伤发热与外感发热的鉴别）•《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝。”（劳倦内伤发热）《素问·至真要大论》“诸寒之而热者，取之阴”，“壮水之主以制阳光”。对气虚发热也有所论及：《素问·调经论》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中”——奠定了甘温除大热的理论基础。•2．《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》“虚劳里急……手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。”——开甘温除热之先声。（虚证发热）内伤发热的经典论述•宋·钱乙《小儿药证直诀》•心热————导赤散•肝热————泻青丸•脾热————泻黄散•肺热————泻白散•阴虚内热——肾气丸减附、桂沿革•3．《太平圣惠方》对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。“阴气偏少，阳气暴胜，则热乘于心，故烦热也。”柴胡散、地骨皮散。•4．金元·李东垣《脾胃论》详于气虚发热，其治疗“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”并创造了甘温除热的代表方——补中益气汤。沿革•5．清·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先提出“内伤发热”这一病名，且将其分为：气分发热、血分发热。•6．清·李用粹《证治汇补·发热》将外感之外的发热分为十一类，较为详尽。沿革•7．清·王清任《医林改错·气血和脉说》“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀”。（血瘀发热的特点）[概述]三、范围•凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。•或初有感受外邪，久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热，亦可按内伤发热辨治。•西医：功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。感染性发热(59%):细菌、病毒、真菌结核、艾滋病FUO肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死非感染性发热风湿病：SLE,RA,still,DM/PM,SS内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合征，更年期综合征功能性低热：感染后低热，术后低热，神经功能性低热不明原因发热(FUO)的病因分类内伤发热的现代医学范围1.肿瘤（实验室检查）肿瘤标志物、B超，X线，CT，MRI等2.血液病骨穿、、血常规、血涂片（血细胞数量及形态的异常）多发性骨髓瘤、骨转移内伤发热的现代医学范围•结缔组织病红斑狼疮皮肌炎（向阳性皮疹，皮疹在上眼睑处，高出于平面）内伤发热的现代医学范围•系统性硬化症（面具脸）所有的皮肤硬化、血管硬化、内脏硬化，所以面具脸。内伤发热的现代医学范围•甲状腺功能亢进症内伤发热的现代医学范围•结核•乙肝（早期低热、乏力为主要表现）•功能性发热[病因病机]•病因：内伤：包括情志、饮食、劳倦、禀赋、久病、外伤出血等•病机：脏腑功能失调，气血阴阳亏虚病因病机1、肝气郁结：气郁化火实2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热壅结阻遏3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司，而发热水湿蕴积化热4、中气不足：脾胃受损，中气下陷，阴火内生虚5、血虚失荣：阴血不足、不能敛阳，阳气亢旺阴阳失衡6、阴精亏损：水不制火而发热7、阳气衰惫：火不归原，虚阳外浮注意虚实兼挟证型[诊断]1、特点：起病缓、病程长、反复发热。2、热型：多为低热（T38.0℃），少数高热（T＞39.1℃），或仅自觉发热而体温不高。3、恶寒：不恶寒，或仅怯冷，加衣被可减。4、伴随症：可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象，及气、血、阴、阳亏虚症状。5、病因：情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史。6、辅助检查：病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理学、影像等。[鉴别诊断]内伤发热外感发热病因内伤外邪（六淫或疫毒）病机脏腑功能失调，气血阴阳亏虚正邪交争起病缓急病程长、反复发作短热型多为低热、少数高热，或仅自觉发热多有高热，热型有差异恶寒无，或仅怯冷，加衣被可减初多恶寒，加衣被不减兼症有实有虚，虚证居多外感症状（头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），实证为主[辨证论治]一、辨证要点：•1、辨虚实：病因、症状、脉象实：气郁、血瘀、湿郁虚：气、血、阴、阳亏虚•2、辨轻重病程长，热势亢盛，持续发热，反复发作、久治不愈、胃气衰败、正气虚甚、兼夹其他病证→重辨证论治二、治疗原则：解郁•实火宜泻活血适当配伍清热除湿益气•虚火宜补养血适当配清退虚热滋阴温阳•慎用发散：→伤津耗气苦寒：→败脾胃、伤阴化燥[分证论治]一、气郁发热（一）辩证依据1、主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏2、兼症：精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀3、舌象：舌红或边红、苔黄或苔少4、脉象：脉弦数或弦细数气郁发热（二）辩证分析•情志所伤，肝气郁结，气郁化火——发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结；•肝失疏泄，气机郁滞——精神抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛；•肝郁化火，日久伤津——舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。气郁发热（三）治法：疏肝理气、清肝泻热（四）方药：丹栀逍遥散•丹皮、栀子——清肝泻热•白术、茯苓、甘草——培补脾土•当归、白芍——养血、柔肝•柴胡、薄荷——疏肝解热气郁发热（五）临床应用•胸胁疼痛——加郁金、香附、青皮：行气解郁•热甚、舌红、便秘——去白术、如黄芩、龙胆草：清肝泻火•持续低热——加地骨皮、白薇：增强退热•月经不调——加泽兰、益母草：活血调经二、瘀血发热（一）辨证依据1、主症：午后或夜间发热，或自觉身体局部发热2、兼症：口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗3、舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑4、脉象：脉弦或涩瘀血发热（二）辩证分析：•瘀血阻滞，气血壅遏——全身或局部发热，有固定痛处或肿块；•血分属阴——午后或夜间发热；•瘀血阻滞，津不上承——口干咽燥不欲饮；•瘀阻脉络，肌肤失养——肌肤甲错、面色萎黄或晦暗；•瘀血内结——舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。瘀血发热（三）治则：活血化瘀（四）方药：血府逐瘀汤桃仁、红花、牛膝——活血祛瘀当归、川芎、赤芍、熟地——养血活血柴胡、枳壳、桔梗——理气行气甘草——调和诸药瘀血发热（四）临床应用发热甚——加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血肿体肿痛——加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀三、痰湿郁热（一）辨证依据1、主症：低热、午后明显，热难速已，或身热不扬2、兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。3、舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻4、脉象：脉濡或濡数湿阻发热（二）辩证分析：•湿邪内生，蕴而化热——发热；•湿为阴邪，旺于阴分——午后发热明显；•湿性粘滞——热难速已，身热不扬；•湿碍清阳，气机不畅——全身困重，头痛如裹；•湿阻中焦——胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶;•湿热下注——大便不爽或便溏；•湿遏少阳，枢机不利——寒热如疟，口苦厌油，身目发黄；•湿郁化热——舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数。痰湿郁热（二）治法：燥湿化痰、清热和中（三）方药：黄连温胆汤和中和汤加减。•半夏、厚朴——燥湿化痰•枳实、陈皮——理气和中•茯苓、通草、竹叶——清热利湿•黄连——清热除烦痰湿郁热（四）临床应用•呕恶——加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆；•胸闷脘痞——加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿；•热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数——加茵陈、黄芩：清利湿热；•也可改用甘露消毒丹；•寒热如疟，口苦厌油，身目发黄——合用茵陈蒿汤：清解少阳四、气虚发热（一）辨证依据1、主症：热势或低或高，常在劳累后发作或加剧2、兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒3、舌象：舌淡、苔薄白或白腻4、脉象：脉弱气虚发热（二）辩证分析：•中气不足，阴火内生——发热；•劳则气耗——劳累后发作或加剧；•气虚下陷——精神倦怠，头晕乏力，气短懒言；•中气不足，脾失健运——胸脘痞闷，纳差,便溏;•气虚，卫外不固——自汗、易感冒•气虚——舌淡、苔薄白，脉弱；•若脾虚湿盛——苔白腻。气虚发热（三）治法：健脾益气，甘温除热（四）方药：补中益气汤•黄芪、党参、白术、甘草——益气健脾，补中气之不足•当归——养血活血•陈皮——理气和胃•升麻、柴胡——升阳举陷、透泄邪热气虚发热（五）临床运用•自汗多——加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗•时冷、时热、汗出恶风——加桂枝、白芍：调和营卫•胸闷、脘痞、苔白腻——加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿•气虚夹瘀血——加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀•气虚兼外感后余热未清——加防风、荆芥、连翘：疏风解热•气虚兼气郁，情绪抑郁——合逍遥散•气虚兼血虚——合归脾汤：气血双补五、血虚发热（一）辨证依据1、主症：发热，多为低热2、兼症：面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经3、舌象：舌淡，苔白4、脉象：脉细或细弱血虚发热（二）辩证分析•血虚，阴不制阳——发热，但热势多低；•血虚失荣——面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力；•血虚，心脾失养——心悸不宁，多梦健忘；•血虚，冲任不充——月经量少色淡，甚至闭经；血虚发热（三）治法：益气补血（四）方药：归脾汤•黄芪、党参、白术、云苓、甘草——益气健脾•当归、龙眼肉——补血、养血•酸枣仁、远志——养心安神•木香——理气化滞血虚发热（四）临床应用•常加熟地、枸杞、阿胶——加强滋阴补血•发热甚者——加银柴胡、白薇：清退虚热•心悸多梦健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神•冲任不足——合四物汤：补血调经•腹胀纳呆——去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽：消食导滞•活动性出血——加三七粉、仙鹤草、茜草：止血六、阴虚发热（一）辨证依据1、主症：午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣2、兼症：烦躁，盗汗，口干咽燥。•心阴虚：或心悸怔忡，失眠多梦。•肝阴虚：或眩晕，易惊，肌肉瞤动，胁肋疼痛。•胃阴虚：或口干不欲饮，不思饮食，大便燥结，口舌生疮。•肺阴虚：或干咳痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干。•肾阴虚：或腰膝酸软，颧红，遗精，脱发。妇女月经量少而色暗红，甚至闭经。阴虚发热3、舌象：舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔4、脉象：脉细数阴虚发热（二）辩证分析：•阴虚阳亢，虚火内生——发热，热而不欲近衣；•阴虚内热，病在阴分——午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热；•虚火上炎，逼津外泄——烦躁，盗汗，口干咽燥。•或兼症——各脏腑阴虚内热的相应症候。•阴虚内热——舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔，脉细数阴虚发热（三）治法：滋阴清热（四）方药：清骨散•银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虚热•鳖甲——滋阴清热•甘草——调和诸药阴虚发热（五）临床运用•盗汗——去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表止汗•阴虚较甚——加玄参、生地、制首乌：滋养阴精•气阴两虚，头晕气短乏力——加太子参、麦冬、五味子：益气生津•心阴虚——合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草）•胃阴虚——合益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖）•肝阴虚——合一贯煎（生地、枸杞、当归、川楝、