作业治疗学OT--第2章--作业评估与记录

第二章作业治疗评估与记录第一节概述一、作业治疗评估的目的二、分类和步骤第二节任务分析和活动分析一、任务分析二、活动分析第三节加拿大作业活动行为评估第四节作业治疗记录本章内容作业评估概述第一节作业治疗流程病人转介到作业治疗部收集信息观察评估分析“诊断”确定目标制定方案实施治疗观察评估回归家庭、单位、社会作业治疗“诊断”与临床医学诊断功能疾病作业治疗评估与物理治疗等其他评估独立生活工作娱乐作业治疗评估目的确定功能障碍确定代偿潜力制定治疗目标确定治疗方案判断治疗效果比较治疗方案优劣明确作业治疗“诊断”找出患者有哪些活动障碍和功能障碍，程度如何，包括确定障碍的部位、性质和程度，了解患者丧失的功能确定功能障碍推断治疗潜力即了解患者的机能代偿情况和预测治疗后能达到的情况，判断患者的治疗前景是完全恢复、部分恢复或者难于恢复确定代偿潜力根据“诊断”，正确地制定治疗目标，包括短期目标及长期目标制定治疗目标确定损伤或疾患的程度、掌握障碍原因，可以确立治疗的方案确定治疗方案评估是判断治疗结果的依据可以给患者、家属及医疗单位展示治疗效果，以利于进一步的治疗，或者中止治疗后进行预后总结判断治疗效果根据当时、当地及康复机构的条件，制定多个治疗方案，分析比较每个方案的疗效及投入效益比例，筛选出花费小而效果好，患者及家属接受的治疗方案比较治疗方案优劣康复评估方法分类康复医学通用评定方法作业治疗特用评定方法康复医学通用评定方法康复治疗人员均采用的方法。如：徒手肌力评估、关节活动度评估、心理评估、心肺功能评估和电诊断等作业治疗特用评定方法主要被作业治疗师采用任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、职业评估、环境评估、手功能评估和认知知觉评估等作业治疗评估阶段初期评定中期评定末期评定重点突出方法熟悉结果客观综合分析配合环境评定专用注意事项评定重点应突出重点在生活自理、学习和工作活动有关的综合性功能上日常生活活动能力评估、步态评估、上肢活动能力评估（手功能评估）和工作生产相关的能力评估等所选方法应熟悉必须选择熟悉的评估方法，尽量选择技术可靠、精确度高、重复性好的无创伤性的方法用仪器测定，尽可能避免仪器操作上的误差评估结果应客观选用仪器法、指数法、量表法和操作评分等，尽可能避免只通过患者或家属进行口头描述进行评估关注评估方法的信度和效度，强调方法学标准化、定量化重视疾病专用评定脑血管意外、痴呆、手外伤和类风湿关节炎等疾病，各有专门的功能评定量表，诊断性强，能较确切地全面反映患者的功能状态，应该尽可能的选用评估结果综合分析对所得评估结果，要结合病史、临床体检结果及其它资料作全面分析，排除因操作或主观判断等各方面的误差因素，做出客观、准确结论注重患者配合和环境影响评定开始前应向被评定者讲明注意事项，求得合作，保证被评定者处于评定所要求的生理状态评定环境应相对安静、整洁，空气新鲜和温度适中，以尽可能减少环境对评定结果的影响任务分析和活动分析第二节作业活动活动内容活动范畴行为场景行为构成活动范畴（performanceareas）是指人类的所有基本活动，包括：日常生活活动（activitiesofdailyliving）工作生产活动（workandproductiveactivities）休闲娱乐活动（playorleisureactivities）活动范畴活动范畴（PerformanceAreas）功能性转移：维持家庭内生活的转移能力社区内转移：参与外出社交活动的转移能力行为构成（performancecomponents）是指活动中每一项动作的基本构成要素动作的基本步骤、运动类型和所需的基本功能行为构成作业行为构成（PerformanceComponents）A.感觉运动构成(SensorimotorComponents)1.感觉2.神经肌肉骨骼3.运动能力作业行为构成（PerformanceComponents）B.认知整合与构成（CognitiveIntegrationandCognitiveComponents）作业行为构成（PerformanceComponents）C.社会心理技能和构成（PsychosocialSkillsandPsychologicalComponents）1.心理能力2.社会能力3.自我保护能力活动范畴行为构成活动所需功能目前患者功能说明（如不需要可以标识为“无”）大中小大中小A.感觉运动构成——————1.感觉——————a.感觉意识b.感觉过程——————(1)触觉(2)本体觉(3)前庭(4)视觉(5)听觉(6)味觉(12)嗅觉c.知觉过程——————(1)实体觉(2)运动觉(3)疼痛反应(4)躯体辨别(5)左右辨别能力(6)物体辨别(7)空间定位(8)视遮盖分辨(9)物体前后辨别(10)深度感知能力(11)空间关系辨别(12)局部定向2.神经肌肉骨骼——————a.反射b.关节活动度c.肌张力d.肌力e.耐力f.姿势控制g.姿势定位h.软组织完整性3.运动能力——————a.粗大运动协调b.越中线运动c.单侧性运动d.双侧整合运动e.运动控制能力f.改变惯性运动g.精细协调与灵活性h.手-眼协调能力i.听-运动控制能力B.认知整合与构成——————1.警觉水平2.定向定位3.辨认4.注意力维持5.活动开始6.活动终止7.记忆能力8.排序能力9.分类能力10.概念格式化11.位置归纳能力12.解决问题能力13.学习能力14.归纳能力C.社会心理技能构成——————1.心理能力——————a.价值观b.兴趣c.自我认识能力2.社会能力——————a.角色活动能力b.社会品行c.社交能力d.自我表达能力3.自我保护能力——————a.应对技巧b.时间控制能力c.自控能力行为构成评估活动行为场景（performancecontext）则是指活动发生的基本外界条件时空条件、物质和社会环境等行为场景活动范畴活动行为场景活动所需场景目前患者场景说明（如不需要可以标识为“无”）大中小大中小A.时空方面——————1.年龄2.发育3.生命周期4.残疾状况B.环境——————1.物质环境2.社会环境3.文化环境活动行为场景评定表任务分析（taskanalysis）分析个人活动和行为构成、行为场景之间的动态关系，是对某一项日常生活活动、工作生产活动或休闲娱乐活动的基本行为构成以及患者完成该活动所应具备行为场景的一个分析认识的过程活动分析（activityanalysis）在治疗过程中评估治疗性活动中患者的主动性和行为构成，是对一项治疗性活动的基本行为构成以及患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个分析认识的过程分析方法（一）任务分析任务分析主要评估患者就诊时、治疗前和治疗后的活动与行为构成、行为场景之间的关系。可以从两个方面进行评定：-活动中行为构成的作用-活动中行为场景的作用（二）活动分析患者能力应与治疗活动所要求的最低水平相符合可选择比目前患者水平稍高的治疗活动保证患者经过努力后能够安全完成，满足活动后的成就感（二）活动分析对肌肉骨骼运动系统损伤的患者可以采用生物力学的方法辅助进行作业活动分析对中枢神经系统损伤的患者可依据神经发育学原理进行活动分析分析方法举例加拿大作业活动行为评估第三节CanadianOccupationalPerformanceMeasure（COPM）作业活动行为评估通常采用加拿大作业活动行为评估（theCanadianoccupationalperformancemeasure,COPM），一种以患者为中心、患者意愿为主要治疗目标的评估方法COPM最早由作业治疗师Law博士确立，于1991年由加拿大作业治疗师学会认定并出版发行COPM的实施标志着作业治疗学临床思想体系的变革，即以医师和治疗师为中心的作业治疗模式逐渐转向以患者为中心的治疗模式COPM由患者作为主体确立治疗目标COPM的问卷调查表可以帮助作业治疗师和患者确立功能受限的活动项目。初评在最初访问患者时进行，复评则可以在治疗的过程中随时进行患者从1～10分的范围内为其确认活动受限程度评分，其中1是完全受限（全部依赖），10分是完全不受限（完全独立）同时，患者需确定调查当时患者对每项活动自身的满意度，评分也是从1分（完全不满意）到10分（完全满意）1=全部依赖10=完全独立1=全部不满意1=完全满意在患者的自选活动项目中，根据患者目前功能可以选择作业治疗临床治疗目标通过治疗前后满意度评分变化可以评测患者对治疗的满意程度根据活动分差和满意度分差可以了解到患者治疗前后功能和满意度的改变生产活动自理娱乐休闲评估时间评估内容初评复评活动项目活动评分1满意度评分1活动评分2满意度评分21．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．1．2．3．4．5．得分活动分1=活动评分总和÷项目数满意度分1=满意度总和÷项目数活动分2=活动评分总和÷项目数满意度分2=满意度总和÷项目数活动分差=活动分2-活动分1满意度分差=满意度分2-满意度分1表2-3：COPM评定表案例分析患者XX，女性，32岁，已婚，育有一儿（6岁）一女（3岁一年前车祸后右侧大腿截肢，于左侧下肢多处取皮植于截肢处案例分析目前情况P：残肢感觉异常，健肢轻度髋关节活动度降低，生活态度积极乐观E：物理环境（家住三楼无电梯），社会环境（家庭支持）O：日常生活自理，偶尔参加社交活动项目分数（0~10）自理活动个人护理（穿衣，洗澡）10功能性转移（各种转移）10社区活动(使用交通工具）10生产性活动工作有薪工作2志愿活动3家务管理（打扫卫生，做饭）5玩耍（技能游戏）10休闲安静娱乐（爱好，手工）10活动性娱乐（郊游，旅游）2社交活动（串门，聚会）4评估时间评估内容初评复评两月后活动项目活动评分1满意度评分1活动评分2满意度评分21．有薪工作2．志愿活动3．家务管理4．社交聚会5．郊游1．22．33．54．45．21．12．23．54．55．31．32．53．64．65．41．32．53．74．75．5得分活动分1=活动评分总和÷项目数3.2满意度分1=满意度总和÷项目数3.2活动分2=活动评分总和÷项目数4.8满意度分2=满意度总和÷项目数5.4活动分差=活动分2－活动分1=1.6满意度分差=满意度分2－满意度分1=2.2表2-3：COPM评定表作业治疗记录第四节作业治疗师对患者疾病在作业治疗实践中的发生、发展、转归，及评估、诊断、治疗计划等医疗活动过程的记录，包括病情和诊疗过程所进行的连续性记录形式包括文字、符号、图表、图形等资料的总和，包括门(急)诊治疗性文书和住院治疗性文书作业治疗记录来源导向的医疗记录问题导向的医疗记录医疗记录的整理文件记录内容的整理：主观、客观、分析、计划(SOAP)内容的逻辑顺序：适应整理格式的指导原则个别化教学计划标准化的MEDICARE格式电脑化的文件记录记录卡活页及填空表格书信格式内容呈现的形式SOAP等格式记录1.来源导向（source-oriented）医疗记录2.问题导向(problem-oriented）医疗记录医疗记录的整理来源导向的医疗记录（SOMP）是依照临床机构所提供的医疗服务来做整理。来源导向的医疗记录顺序医师的记录护士的记录物理治疗师职能治疗师检验结果内容1.资料2.问题3.治疗计划4.目标5.进展记录6.治疗效果缺点：1.费时花很多时间看完各部门的记录，造成医疗给付及质量控制审核上的困难。2.各自为政，缺乏沟通会带来新的问题问题导向的医疗记录（POMB），这类型医疗记录的内容是围绕确认及治疗患者的问题来做整理。问题导向的医疗记录顺序资料库（database）问题表（problemlist）治疗计划（treatmentplans）进展记录（progressnotes）出院记录（dischargenotes）内容：每一记录区均包含由各医疗部门所填写的资料各医疗人员的记录可以记录在同一页上。优点：各部门间