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中心静脉置管中心静脉置管定义中心静脉置管是指经任何一条静脉插管使其尖端达到中心静脉,特别是上腔静脉适应证⑴监测中心静脉压。⑵静脉输液、给药、输血、快速扩容。⑶静脉营养。⑷抽取静脉血标本。⑸放血、血浆置换、血透及血滤。⑹插入肺动脉漂浮导管、放置起搏导管。禁忌证无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。(1)肝素过敏。(2)穿刺局部疑有感染或已有感染。(3)严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝。(4)心脏及大血管内有附壁血栓。(5)上腔静脉综合症。操作准备1．病人的准备2．置管器具根据病人病情可选用单腔、双腔或三腔导管。中心静脉导管一般采用医用级聚氨酯制造，具有极好的生物相容性。导管在X光下清晰可见，并配以特制的柔性软头，可最大限度地避免血管损伤。中心静脉置管途径常用途径：颈内静脉锁骨下静脉股静脉非常用途径：颈外静脉头静脉或贵要静脉（PICC）注：右颈内静脉为首选PICC(Peripherallyinsertedcentralcatheter)（经外周静脉置入中心静脉导管）置管途径优点缺点颈内静脉出血时易于压迫容易误穿颈动脉(前路中路后路)穿破胸膜机会较锁骨下静脉少可能引起气胸(中路前路后路)直接进入上腔静脉，放置肺动脉漂浮导管时易于到位可能误伤迷走神经、臂丛、胸导管(左侧穿刺时)气管切开时容易引起感染可能引起空气栓塞肥胖和水肿病人解剖标志不清楚锁骨下静脉解剖标志清楚，肥胖和水肿无影响出血和误穿动脉时不能直接压迫止血不会引起颈部结构的损伤易造成气胸和血胸便于固定和覆盖敷料可能引起空气栓塞对病人颈部和上肢限制少，病人感觉较舒适导管可能异位至颈内静脉有时导管不易通过第一肋与锁骨之间狭窄的间隙，致置管或调整导管位置困难股静脉出血时易于直接压迫止血难以保持无菌，感染危险性增加无气胸并发症下肢难以绝对固定，易致导管移动有血栓栓塞性疾病者下肢深静脉血栓形成的危险性增加颈内静脉置管1.解剖特点：位于颈总动脉外侧，大部分被胸锁乳突肌掩盖。上段---胸锁乳突肌胸骨头内侧中断---胸锁乳突肌两个头后方下段---胸锁乳突肌胸骨头锁骨头构成的颈动脉三角内颈内静脉：病人去枕仰卧，最好头低15°~30°，以保持静脉充盈并减少空气栓塞的危险性。头转向对侧。根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系，将颈内静脉穿刺路径分为前位径路、中央径路和后侧径路。前位径路穿刺点于胸锁乳突肌前缘中点，颈动脉搏动的外侧0.5~1cm，穿刺方向为同侧乳头和肩部，穿刺深度一般为3~4cm。中央径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，穿刺方向为同侧乳头，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方，穿刺方向胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，深度不超过5~7cm。锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管1.解剖结构特点：锁骨下静脉位于第一肋骨上方，在锁骨内下1/3走行，与颈内静脉汇合成头静脉。体位同颈内静脉穿刺。可选择锁骨上和锁骨下两种路径。锁骨上法穿刺点于胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角平分线，朝向对侧乳头。锁骨下法穿刺点于锁骨中点或稍偏内、锁骨下1cm处，针头朝向胸骨上切迹。股静脉置管.解剖特点：全程与股动脉伴行，至股三角底部转至股动脉内侧，自腹股沟中点后方移行为髂外动脉。股静脉：病人仰卧，大腿外旋并外展30°。定位于腹股沟韧带下2~3cm、股动脉搏动点内侧1cm，针尖指向剑突，与皮肤呈45°角，一般进针3~5cm即可抽到回血。在心跳停止或休克扪不清股动脉搏动时，可按下述方法确定穿刺点：在髂前上嵴与耻骨联合间作一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下2~3cm处的内侧1cm穿刺。Seldinger法穿刺置管A．静脉穿刺；B．置入导丝；C．拔出穿刺针；D．切开皮肤；E．旋入扩张子；F．拔出扩张子注意事项穿刺时应注意判断穿刺针进入的是动脉还是静脉，可用以下方法判断：①静脉血色暗红，动脉血色鲜红，但血色并不是穿到静脉的可靠指征；②将钝头传感探头通过穿刺针阀门或将针筒脱开针头，有搏动血流常是穿入动脉的指征；③接换能器观察压力和波形来判断是静脉还是动脉。并发症1．置管并发症2．留管并发症置管并发症⑴心律失常：在颈内静脉和锁骨下静脉置管过程中易发生心律失常。室性早搏和一过性室性心动过速最为常见，主要由导丝或导管顶端刺激心室壁所致。通常只要缩短导丝或导管进入血管的长度即可自动终止，无需其他处理。仅1.3%~1.5%的导管相关室性心动过速需抗心律失常药物、心前区捶击或转复治疗。因持续而不能自行转复的室性心动过速和室颤的发生率极低，故不推荐预防性应用利多卡因。对于心律失常，可采取以下预防措施：①心肌缺血、休克、低氧血症、电解质紊乱、酸中毒和（或）高内源性儿茶酚胺水平的病人发生室性心律失常的概率高，术前应尽量纠正其中可以纠正的因素；②导丝进入深度不宜超过25～30cm；③尽量缩短导丝在血管中停留的时间；④进行操作时应由助手密切进行心电监测，发现问题及时处理。⑵出血、血肿：⑶损伤神经及淋巴管：穿刺时可能损伤重要神经及淋巴管，如臂丛、膈神经、胸导管等。⑷气胸、血气胸：保证氧合，紧急床边胸片，必要时放置胸腔闭式引流。⑸其他：空气栓塞、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等。2．留管并发症⑴感染：导管相关性感染(catheter-relatedinfection，CRI)在医院感染中占相当比例。导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20%～30%。导管留置期间，穿刺局部出现红、肿、痛或皮温升高，或出现发热、寒战，体温39.5～41℃，用原发症又无法解释时，应考虑导管相关性感染。及时拔出导管并取穿刺局部分泌物、导管血和外周静脉血、导管远端送培养，并作抗菌药物敏感试验。必要时给予抗感染治疗。导管相关性感染重在预防。预防感染的措施包括：①严格遵循无菌原则；②插管局部每天常规消毒，更换敷料，敷料被浸湿或污染时随时更换；③尽量减少测定中心静脉压及从深静脉抽取静脉血的次数；④尽量缩短导管留置时间；⑤需要常规监测穿刺点周围皮肤感染情况，及时消毒、定期更换敷料。⑵血栓形成及栓塞：预防血栓形成及栓塞的措施包括：①使用肝素生理盐水持续冲洗导管或选用肝素包被的导管；④置入导管后，应常规作X线胸部检查，确定导管位置。⑶管腔堵塞对于使用中心静脉插管输液，尤其是进行肠外营养、输血液制品或蛋白时，应严格遵守封管制度，否则容易造成管腔堵塞。当出现开放输液时滴速较慢甚至停止时，可用无菌注射器回抽出小血栓或局部注入肝素钠的生理盐水(1∶625)5ml封管30min，以刺激血管内皮释放纤维溶解酶原活化素促进纤溶。如仍不通畅，再考虑拔管。切记出现管腔堵塞时，只能向外抽取，严禁向里推入，以防将凝血栓子推入血管内形成栓塞。⑷血小板减少：必要时拔除导管，输注血小板。⑸导管打结：较少发生，常见原因是导管置入过深，在右心室或右心房内缠绕，易发生在扩大的右心房或右心室。插管过程中，应避免一次将导管送入过长。调整导管位置或拔除导管时如遇到阻力，应想到导管打结。如高度怀疑导管打结，应立即在X线下证实，并置入导引钢丝，松解导管结后将其退出体外。如果导管结无法松解或其中含有腱索、乳头肌等心内结构，则需采取外科手术取出导管。⑹空气栓塞：在静脉导管破损，连接不良时，空气有可能通过导管进入循环，形成静脉空气栓塞。当一个中心静脉插管的患者突然出现呼吸困难、头晕、大汗、低血压或心动过速时，医护人员应怀疑可能出现空气栓塞，立即检查中心导管及连接部位有无裂开、分离或脱落，输液管路与其连接是否严紧，管路中气体是否充分排净，导管夹是否关闭严密。并迅速置患者于左侧卧位和垂头仰卧位，高流量吸氧。