干眼症

干眼症我国干眼疾病现状门诊接诊的干眼病人逐渐增多对干眼疾病的基本认识比较混乱干眼的定义和诊断标准尚未规范缺乏全国性的科学规范的流行病学调查误诊和乱用药情况严重干眼症的概念是指各种原因引起的泪液质和量、或泪液流体动力学异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称。常规检查有：BUT所有干眼症患者BUT都缩短Schimer试验角结膜染色干眼的症状症状是诊断干眼的主要指标之一常见症状：眼干，眼涩，视疲劳，异物感，烧灼感，酸胀感，眼痛，畏光，用眼后眼发红。其中71.3％的干眼患者有视疲劳的症状诱发或加重因素：夜间，烟尘重，看书时干眼症的分类我国目前关于干眼的分类尚无统一的标准，存在多种分类方法，有的是按病因分类，有的是按泪液成分改变分类，给临床诊断与治疗带来一定的困难和紊乱干眼疾病的基本分类干眼（DryEye），或称单纯性干眼–病因不明确–以眼不适症状为主，影响生活质量、工作和学习–体征缺乏特征性–预后不严重干眼综合症（SevereDryEyeSyndrome)–因全身或局部明确的原发疾病破坏分泌泪液的组织，泪膜部分或完全缺如，角膜缘功能部分或完全缺失，角膜上皮结膜化、新生血管化–代表性疾病：Sjögen综合征，Stevens-Johnson综合征，眼类天疱疮病，严重的眼热化学烧伤–预后很差干眼的分类干眼分泌减少蒸发过快Sjogren综合征非Sjogren综合征MGD暴露瞬目异常配戴接触镜目前国际上应用较多的是美国国立眼科研究所（1995）制定的分类方法缺点：不包括黏蛋白缺乏性干眼（泪液量正常，眼表上皮细胞受损）干眼的分类（刘祖国）脂质异常性干眼（LTD）：包括蒸发过强性干眼水液异常性干眼（ATD）粘蛋白异常性干眼泪液动力学异常性干眼混合性干眼蒸发过快性干眼（MGD）睑板腺开口凸出移位，边界不清，常有黄白色牙膏状分泌物阻塞，形成塞子（plugging）有时可合并泡性角膜炎发生黏蛋白缺乏性干眼杯状细胞-分泌凝胶性黏蛋白角膜和结膜上皮细胞-合成跨膜黏蛋白在眼表形成一层多糖被，具有亲水性，使泪液均匀分布眼表上皮细胞受损而引起眼表化学伤、热烧伤角膜缘功能障碍维生素A缺乏（儿童多见）粘液斑泪液动力学异常性干眼由泪液的动力学异常引起，包括瞬目异常，泪液排出延缓，结膜松弛引起的眼表炎症而导致动力学异常溢泪、异物感、泪液减少性干眼症异位性泪河弯月面形成干眼的常见病因分泌减少Sjögren综合症、外伤、感染、炎症药物、肿瘤、手术损伤蒸发过快MGD、睑缘炎、炎热干燥气候、空调、VDT、变应性结角膜炎黏蛋白缺乏VitA缺乏、眼表烧伤、防腐剂、角膜缘功能障碍、Stevens－Johnson综合征、沙眼眼表异常上皮病变、眼表手术（翼状胬肉、白内障、角移、LASIK、角膜接触镜）婴幼儿的干眼黏蛋白缺乏性干眼年轻人的干眼蒸发过快性干眼（VDT、CL、LASIK）中、老年人的干眼水液分泌减少性干眼蒸发过快性干眼（MGD）混合性干眼BUT缩短MGD干眼的诊断标准主要依据症状而不是体征目前尚无统一的诊断标准常用的检查方法变异性较大，重复性低，易受外界环境影响检查方法缺乏程序化和标准化干眼诊断标准(日本1995年）１、泪液质和量的异常–Schirmer-1a试验10mm/5min–Schirmer-1b试验5mm/5min–BUT试验5s–棉线试验＜10mm／15s２、眼表异常–荧光素染色1分–孟加拉玫瑰红染色3分1+2确诊1或2疑诊干眼的诊断依据主要是症状，其次才是泪液分泌量（schirmer试验）泪膜的稳定性（BUT、泪膜镜、干眼仪）和眼表面损害（眼表染色）因此，必须开发新的对干眼症状敏感的检查方法或答卷评分标准。干眼诊断标准（刘祖国）主观症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感泪膜不稳定（必需）：BUT泪液分泌减少：泪河高度测定、Schirmertest眼表面损害（加强诊断）：FL染色、RB染色、LissamineGreen染色泪液渗透压增加或乳铁蛋白减少（加强诊断）排除眼部其它原因BUT≤5秒时，1+2就可以确诊BUT≤10秒时，1+2+3或1+2+4才可以确诊4和5是加强诊断干眼诊断实验参考标准（刘祖国）Schirmertest≤15mm（与年龄相关）0-40岁12mm40-60岁10mm60岁以上8mmBUT≤10秒（与年龄相关）0-40岁10秒40-60岁8秒60岁以上6秒FL染色0-3分×4≥2分RB染色0-3分×4≥2分泪河高度测定≤0.3mm乳铁蛋白检测检查泪液分泌量Schirmer试验酚红棉线试验应用Whatman41号标准滤纸条滤纸条刺激可引起反射性流泪变异性大，重复性差将酚红处理过的棉线，置于下穹窿，颜色由黄变为橙色比schirmer试验剌激性小，结果可靠，值得推广应用检查眼表面损害（荧光素染色）提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏干眼最早出现眼表损害是发于结膜，而不是角膜应用钴蓝滤光片检查可清晰的发现结膜上皮损害有助于早期诊断（晚期主要发生角膜上皮损害）孟加拉玫瑰红和丽丝胺绿染色孟加拉玖瑰红：染色部分表明该处上皮细胞表面的跨膜粘蛋白被破坏，缺少泪膜的保护该染色法局部刺激性很强，临床难以推广应用丽丝胺绿：细胞毒性低、无刺激，主要用于检查结膜上皮1%孟加拉玫瑰红+1%荧光素混合液2µl染色可明显减轻刺激症状，同时检查眼表上皮病变及泪膜破裂时间（BUT）检查泪膜稳定性（泪膜破裂时间、BUT）患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间，＜10sec为异常非侵入性BUT利用泪膜镜直接观察BUT＜25sec为异常泪河弯曲面(tearmeniscus)泪河弯曲面的曲率半径☆正常（R1）＞干眼症（R2）正常为＞0.5-1.0mm☆0.35mm是诊断为干眼☆该方法为非侵袭性检查，应用方便，特异性强其它检查及实验室检查泪液蕨样变检测(tearfermingtest,TFT)印迹细胞学检查(impressioncytology,IC)角膜地形图：表面规则指数（SRI）、表面对称指数（SAI）、不规则地形图较正常人升高泪液乳铁蛋白含量测定：正常1.46±0.32g/L泪液溶菌酶含量测定（0.94mg/L为异常）干眼仪或泪膜干涉成像仪检查血清学检查：自身抗体（抗核抗体、抗DNA抗体、抗ENA抗体）的存在，对SS诊断有重要价值干眼的诊断检查程序问诊（自觉症状、患者背景：VDT、CL、LASIK功能性视力（睁开眼注视10-20秒检查）观查瞬目状态（瞬目频率、眼脸闭合状态）检查泪河线高度观察泪膜中有无过多的碎屑和黏液裂隙灯BUT检查检查荧光素染色检查眼表上皮有无损害Schirmer试验（在所有非侵袭检查后进行）问卷项目及计分方法（姚玉峰）1)眼疲劳2)干涩感3)异物感4)烧灼感5)眼胀感6)眼痛感7)畏光8)眼红严重度评价计分法0分无症状1分出现频率＜3次/周，休息缓解2-4分介于1-5分之间5分经常出现，影响生活质量及工作，用药才能缓解6-8分介于5-9分之间9分持续出现，严重影响生活质量，用药不能缓解角膜荧光素染色及计分方法（姚玉峰）染色后分四个象限分别计分，记录总分0分：角膜无染色1分：角膜点状染色＜5点2分：角膜点状染色≥5点3分：角膜点状染色≥5点并有丝状或块状染色1分0分2分3分干眼的轻、中、重度的定义（姚玉峰）干眼相关症状（积分）BUT（秒）SchirmerTestⅠ（mm)角膜荧光素染色（积分）正常0≥10≥50轻度异常1-37-93-41-4中度异常4-64-61-25-8重度异常7-90-309-12干眼的治疗干眼误诊率较高（常与结膜炎或其它眼表病相互混淆），因此眼科医生喜欢同时重叠使用多种点眼液治疗,长期使用的结果不但不能治疗干眼反而因防腐剂和药物本身毒性所造成的损害加重干眼病情。必须引起眼科医生的高度重视。正确诊断，合理选择、规范使用点眼液，是治疗干眼的重要保证。干眼的治疗药物泪点封闭手术其他干眼的治疗原则和方法按临床类型：分泌减少性：补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应蒸发过快性：主要针对MGD治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发、脂质替代治疗干眼的治疗原则和方法按病情轻重轻度患者：给粘稠度较小的人工泪液中度患者：应用粘稠度、不含防腐剂的人工泪液，二线治疗方法是泪小点栓塞重度患者：一线治疗应选择CsA和泪小点栓塞，最后考虑手术（眼睑缝合术等）脂质异常性干眼（LTD）的治疗对睑板腺有炎症者：清洁眼睑：热敷、按摩和擦洗局部应用抗生素和激素症状严重者加用人工泪液对睑板腺分泌不足、蒸发过强性干眼首选含低浓度或不含防腐剂的人工泪液若连续一段时间每天点人工泪液两次或以上者，则首选泪小管栓子治疗眼表炎症明显，加用低浓度激素、CsA、FK506仍无效，可考虑性激素的应用水液异常性干眼（ATD）的治疗泪液成分替代治疗：人工泪液、自家血清、手术治疗（如颌下腺移植）保存泪液：湿房镜、泪小点栓子及泪小点封闭增加泪液分泌：匹罗卡品、雄激素、短波透热法、激光抗炎：激素、免疫抑制剂与Sjögren综合征相关疾病的内科治疗粘蛋白异常性干眼的治疗症状较轻者：首选含低浓度或不含防腐剂的人工泪液治疗或泪小管栓子植入；有眼表炎症时，加用低浓度激素、CsA、FK506，可应用羊膜滴眼液症状严重者：首选手术治疗，如羊膜及自体角膜缘移植，术后选用无防腐剂的滴眼液泪液动力学异常性干眼的治疗首选联合使用人工泪液及甾体类激素滴眼液或抗组胺滴眼液手术治疗混合性干眼的治疗症状较轻者：首选人工泪液，每天需点人工泪液两次或以上者可以泪小管栓子植入症状中等程度者：首选泪小管栓塞（暂时或永久），根据症状加用人工泪液，有炎症时加用激素症状严重者：先行泪小管栓子植入，加用含低浓度或不含防腐剂的人工泪液，有炎症时加用激素及免疫抑制剂，无效者采用手术治疗药物本身防腐剂、稳定剂等添加物原角膜病变（干眼）药物毒性诱发的眼表损害细胞毒性变态反应药物毒性角膜上皮病变（drugtoxiccornealepitheliopathy）药物本身的副作用氨基糖苷、抗病毒药、抗真菌药、糖皮质激素眼药中防腐剂的毒性苯扎氯铵、苄烷铵、二氯叔丁醇、硫汞撒原角膜病变干眼症、变应性结角膜炎、糖尿病药物毒性眼表损害女、55岁，轻度干眼，治疗前荧光素染色，仅有少量点状染色后因长期使用各种抗感染药物（抗病毒、抗细菌）点眼，2年后角膜上皮损害明显加重目前临床经常用于治疗干眼药物（多中心研究李莹）•HA（爱丽，参天制药产品）•HPMC（泪然，爱尔康公司产品）•bFGF（贝复舒，珠海亿盛生物制药产品）•萘扑维（艾维多，大冢制药产品）透明质酸钠（HA）药理特点透明质酸钠-玻璃酸钠（HA）主要存在于结缔组织细胞外基质中：以鸡冠、人的脐带和胎盘居多生物相容性良好：无抗原性、不致敏、不产生免疫反应、无热原性、无种属差异、无胶质渗透性生理功能：保水作用润滑作用对细胞的保护作用促进角膜细胞移动和增殖作用对痛觉感受器的保护作用对创伤愈合的促进作用理化性质特点：粘弹性理化性质稳定假塑性-非牛顿流体特性HA的理化性质1.粘弹性SH溶液含有分子网状结构,具有凝胶的弹性双重特性溶液的粘性溶液由低振荡频率向高振荡频率转换粘性弹性HA的理化性质2.假塑性—非牛顿流体特性牛顿流体流动时和不流动时粘度一样,如水非牛顿流体不流动时粘度大、流动时粘度变小提高溶液流速,SH分子在流动中变形和拉长,占据较小空间,溶液流动的阻力减小HA的生理功能1.保水作用SH分子中的羧基和其他极性基团可与水形成氢键--结合大量水分子量--4╳106SH,0.1%结合其重量1000倍的水保水性能与浓度、分子量成正相关HA的生理功能2.对细胞的保护作用具粘弹性的SH,在细胞周形成屏蔽,阻止刺激因子与细胞接触,从而抑制刺激因子诱发多形核白细胞产生氧自由基HA的生理功能3.促进细胞移动和增殖通过