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干眼临床诊疗专家共识临床实践内容一、干眼定义分类（简单复习）二、干眼诊断流程（突出检查的临床意义）三、干眼治疗策略（重视中重度干眼的治疗）第一部分干眼定义及其分类干眼定义及其内涵•由于泪液的量、质、流体动力学异常•引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害•从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病机制分类依据表现诊断依据结果治疗目标原则：针对病因的个体化综合治疗靶点：稳定泪膜；防治眼表损害目标：缓解症状；保护视功能定义实质治疗经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景，如果时间不够这张可以不讲干眼分类（Ⅰ）水液缺乏型干眼：水液性泪液生成不足或质异常蒸发过强型干眼：脂质层质或量的异常粘蛋白缺乏型干眼：眼表上皮细胞受损泪液动力学异常型干眼：泪液的动力学异常混合型干眼：以上至少两种原因引起的干眼单一类型干眼如治疗不及时或效果不佳也将发展为混合型干眼按泪膜的结构与功能分类是临床上的主要类型经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景，如果时间不够这张可以不讲干眼分级（Ⅱ）轻度轻度主观症状无裂隙灯下可见的眼表面损害体征中度中重度主观症状有裂隙灯下的眼表面损害体征,但经治疗后体征可消失重度中重度主观症状裂隙灯下的眼表面损害体征，治疗后体征不能完全消失按干眼严重程度分类经过13年巡讲大家已经很熟悉理论背景，如果时间不够这张可以不讲第二部分干眼临床诊断流程干眼门诊设备----基本设备1.裂隙灯2.泪液分泌试纸3.荧光素钠荧光素钠泪液分泌试纸裂隙灯干眼门诊设备--辅助设备眼表综合分析仪角膜地形图共聚焦显微镜泪液渗透压检测虎红染色印迹细胞检查诊断流程：临床检查顺序（基本七步法）1.病史症状询问2.外眼检查3.裂隙灯检查4.BUT5.角结膜染色6.ST7.睑板腺形态功能检查其他辅助检查第一步：问诊•何种症状•严重程度*•出现时间及持续时间•起病过程•诱因和缓解条件•伴随症状（口干、欲哭无泪？）*•全身/眼部疾病史*•手术/外伤史*•全身/眼部药物治疗史•角膜接触镜配戴情况•环境因素•生活因素症状高危因素*：常与中重度干眼相关选择其中一两项讲述问诊对诊断和治疗的意义。如通过问有无口干关节痛估计有无干燥综合征；如单纯ATD与单纯LTD的症状时间规律不同，等等。第二步：外眼检查1.瞬目2.眼睑闭合和Bell’s现象3.眼球突出或内陷意义：暴露因素，影响泪液蒸发与泪液动力学病毒性角膜炎？？泪液动力学异常！！例子：第三步：裂隙灯检查1.泪河2.睑缘形态(先勿挤压)3.眼表炎症4.结膜改变5.角膜改变泪河1.高度（正常0.3mm）2.洁净度（角膜表面及下穹窿部脂屑）意义：评估水样液量和质睑缘1.泪点、睑缘解剖位置2.水肿、肥厚3.充血、新生血管4.角化5.开口•勿挤压、勿翻转上眼睑（影响BUT和ST）意义：提示MGD和睑缘炎重点讲解1、检查的临床意义（如睑缘检查主要意义在于提示MGD和发现可导致眼表摩擦的睑缘角化）；2、需要注意的细节（如注意勿挤压和翻转眼睑，因为会挤出脂质或引起泪液反射性分泌从而影响后面BUT和ST的检查结果）。眼表炎症•干眼会引起眼表上皮细胞的非感染性炎症；•炎症导致和加重慢性眼表损害意义：•指导人工泪液选择•指导抗炎治疗结膜、角膜改变（染色前）•乳头、滤泡、结膜松弛、胬肉、睑裂斑•角膜丝状物等器质性改变意义：寻找与干眼相关的角结膜疾病；寻找泪液动力学改变因素；寻找眼表损害体征第四步：泪膜破裂时间•5-10微升1%荧光素钠或用商品化荧光素试纸条•眨眼3-4次；自然平视•最后瞬目后至角膜出现第一个黑斑的时间意义：评价泪膜稳定性第五步：角结膜染色荧光素钠虎红上皮脱落角膜结膜上皮失去活性结膜、角膜荧光素染色阴性不等于没有眼表损害眼表损害评价第六步：泪液分泌试验（不表麻）SchirmerI：基础泪液正常：表麻5mm/5min不表麻10mm/5minSchirmerⅡ：反射性泪液检测水样泪液量可以分析表麻对传统ST的影响；ST2的意义主要是协助干燥综合征的诊断第七步：睑板腺功能检查脂质的质和量I级脂质分泌物浑浊II级脂质分泌物颗粒状III级脂质分泌物牙膏状0级脂质分泌物清亮辅助检查1.眼表综合分析仪2.角膜地形图检查3.共聚焦显微镜检查4.睑板腺成像检查5.印痕细胞学检查6.泪液乳铁蛋白含量测定7.泪液渗透压测定8.其他（系统性疾病的检查）一带而过，但后面根据讲者单位开展的具体检查项目挑选2-3项讲解应用的体会，如下面讲的眼表综合分析仪眼表综合分析仪—泪膜综合定量、半定量分析•睑板腺形态•泪河高度•泪膜稳定性；•脂质厚度•眼表炎症评分共聚焦显微镜—泪膜及眼表损害•泪膜厚度改变•眼表免疫炎症细胞激活和浸润•角膜神经改变•裂隙灯检查及活体染色不能发现的眼表损害荧光素染色阴性不等于没有眼表损害ZhangandLiu,Cornea,2005;Castillo,IOVS,2004角膜地形图—解释视觉质量下降•角膜表面规则性下降•原因：泪膜不稳定；眼表损害临床检查7步法诊断1.病史症状询问2.外眼检查3.裂隙灯检查4.BUT5.角结膜染色6.ST7.睑板腺形态功能检查其他辅助检查诊断的三个层次1.是否干眼2.干眼的病因和分类诊断3.干眼的严重程度1.诊断标准—是否干眼主观症状：干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动BUT≤5s或SchirmerI≤5mm/5min5s＜BUT≤10s或5mm/5min＜SchirmerⅠ≤10mm/5min角结膜荧光素染色干眼+++干眼类型问诊提示检查所见水液缺乏型Sjögren综合征和许多全身性因素、晨轻暮重ST5;泪河0.3mm蒸发过强型视屏工作、面神经疾病、晨重暮轻BUT5；睑缘改变；瞬目及闭合异常粘蛋白缺乏型长期用药、化学伤、热烧伤、慢性炎症眼表上皮细胞染色泪液动力学异常型刺激症状较重、伴溢泪结膜松弛、泪液清除障碍、瞬目及瞬目异常混合型多个危险因素、病史长、既往单一治疗效果不理想以上两种或两种以上改变2.干眼的分类和病因挑一两个讲述轻度轻度主观症状+角结膜荧光素染色（-）中度中重度主观症状+角结膜荧光素染色（+），治疗可消失3.干眼的严重程度重度中重度主观症状+角结膜荧光素染色（+），治疗后不消失眼表损害往往与症状的严重程度相关；眼表损害是决定严重程度和转归的关键！眼表损害是中重度干眼治疗的重点之一！干眼的临床经过泪液异常泪膜不稳定粘蛋白生成障碍与异常眼表损害炎症不适症状视功能障碍第三部分干眼治疗策略治疗目标：1.缓解眼睛不适症状2.保护视功能•轻度：缓解眼部症状•严重：保护视功能靶点：1.稳定泪膜2.眼表损害修复：•角结膜染色；•印迹细胞学改变；干眼治疗方法一、去除病因二、非药物治疗三、药物治疗四、手术治疗一.病因治疗•去除病因、治疗原发病•避免诱因：药物环境生活与工作因素二.非药物治疗患者指导湿房镜及硅胶眼罩软性角膜接触镜泪道栓塞物理疗法心理干预LTD,暴露睑缘摩擦；严重角膜上皮病变ATD人工泪液使用4次MGD适应症全部全部三.药物治疗•人工泪液•润滑膏剂•局部抗炎药物•自体血清•其他人工泪液•干眼治疗最基本的一线用药；•可用于各种类型的干眼；•可联合其他治疗手段；•使用频率可按需使用基础作用：保湿；特殊附加作用：促进眼表修护不同的人工泪液如何区分？粘稠度•低•高•非牛顿流体上皮修护•直接•间接模拟脂质、粘蛋白•有•无防腐剂•传统•改良型•低浓度或无轻症干眼黏稠度低的人工泪液中重度伴蒸发过强者黏稠度高的人工泪液眼表面炎症较重、泪液动力学异常者、长期或高频使用者不含防腐剂或改良的低浓度保存剂脂质、粘蛋白层异常者模拟脂质、粘蛋白类人工泪液人工泪液如何选择？根据干眼患者的类型、程度及经济条件等特点进行个体化选择眼表上皮细胞病变保护或促进上皮细胞修复的人工泪液1.RahMJ.玻璃酸及其在眼科应用的回顾.Optometry,2011;82(1):38-432.陈祖基，SH在眼科的应用，20053.孙旭光，目前人工泪液的首选材料——玻璃酸钠，玻璃酸钠文献集，41-424.AtarashiiGanka(JournaloftheEye)21(11):1561-1564,20045.NakamuraM,etal.ExpEyeRes.1997;64(6):1043-50.6.SuzukiK,etal.ProgRetinEyeRes.2003;22(2):113-33.爱丽®0.3营造良好眼表微环境,保护眼表ZhengX,GotoT,ShiraishiA,etal.Cornea,2013,32(9):1260-1264.爱丽®0.3较其他人工泪液具更好的保水性能，降低水分蒸发速度爱丽®0.3较爱丽®0.1具更强保水性能爱丽®0.3降低水分蒸发速度，更强保湿玻璃酸钠长期治疗减改善眼表面损伤—印迹细胞学证据••PasqualeAragona,VincenzoPapa,AntonioMicali,etal.BrJOphthalmol,2002;86:181-184.Visit1基线Visit21月Visit32月Visit43月爱丽®0.3延长BUT，稳定泪膜随机、对照、双盲试验，入组13例中度干眼症患者，随机接受0.1%玻璃酸钠、0.3%玻璃酸钠或0.9%生理盐水滴眼治疗，检测非侵袭性泪膜破裂时间(NIBIT)生理盐水0.1%玻璃酸钠0.3%玻璃酸钠01234560-2020406080100120140滴眼后时间(小时)NIBUT自基线变化百分比(%)0123456-50-40-30-20-10010滴眼后时间(小时)症状程度自基线变化百分比(%)生理盐水0.1%玻璃酸钠0.3%玻璃酸钠Gtaefe'sArchClinExpOphthalmol（2006）244：109-112局部抗炎治疗润滑剂（眼用凝胶、膏剂）自体血清其他药物局部抗炎治疗药物适应症说明激素中重度干眼有眼表炎症•根据炎症程度选择和灵活调整浓度（轻度炎症0.02%FML;中重度炎症0.1%FML）和频率（轻度炎症qd-bid;中重度炎症tid-qid）；•一般不超过2周、可阶段性用药；•注意并发症监测免疫抑制剂中重度干眼有眼表炎症•环孢霉素或他克莫司•每天1-2次；用至炎症消退•激素短期治疗后的维持治疗非甾体抗炎药轻中度干眼有眼表炎症；有激素并发症者•每天1-4次；•不提倡长期使用；•注意长期使用的眼表毒性1重视干眼的炎症研究及防治。张明昌中华眼科杂志2013年1月第49卷第1期睑缘缝合术：严重暴露；角膜融解有穿孔倾向颌下腺及唇腺移植术等：严重干眼，唾液腺分泌功能正常由有经验的眼表医生施行四、手术治疗对因非药物治疗药物手术湿房镜治疗镜泪栓物理AT胶膏抗炎自血其他水液++++++++++蒸发+++++++++粘蛋白+++++++动力+++++++混合根据具体情况综合以上方法不同类型干眼的治疗方案++：基本选择；+：根据具体情况选择对因治疗和人工泪液治疗是所有类型干眼的一线治疗轻度干眼•人工泪液•眼睑物理治疗•减少或停用有不良作用的全身或局部药物•教育及环境饮食改善重度干眼•手术•自家血清，治疗性隐形眼镜•全身性抗炎药，口服刺激泪液分泌药物中度干眼•泪道栓塞•局部抗炎治疗•湿房镜不同严重程度干眼的治疗方案中度干眼干眼“3-7-3-4”•通过3个基本设备•分7步做出•包括3个层次的诊断•采用4大手段对患者进行个体化综合治疗。轻度干眼的治疗效果大多比较理想临床特点：•轻度干眼症状•合并或不合并轻度炎症•往往不伴有裂隙灯下可见的眼表损害（有条件的单位可通过辅助检查发现或监测亚临床眼表损害）治疗：1.去除病因、改善环境和生活习惯2.人工泪液：保湿力强的人工泪液；按需使用；3.合并轻度炎症者抗炎治疗4.如人工泪液使用超过6次/天，考虑泪点栓塞5.夜间或晨起有症状者加用眼膏或凝胶•举例1-2个病例中重度干眼是临床治疗难点临床特点：•中重度症状；•顽固性眼表损害；•常合并慢性炎症；•常规人工泪液治疗效果不理想中重度干眼的常见原因•严重影响水液分泌：免疫性疾病（如干燥综合征）•严重影响脂质分泌：重度MGD、广泛破坏睑板的旧术式•严重影响粘蛋白分泌：化学伤、热烧