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PhysicalTherapy物理治疗学南京医科大学康复医学系DeptofRehabMedicineofNanjingMedicalUniversity神经肌肉促进技术概述NeurophysiologicalTherapy1、定义又称神经发育学技术以神经解剖学、生理学和神经发育学为理论基础，采取各种康复治疗手段和方法刺激感觉、运动神经，通过调整神经通路的兴奋性，促进促进中枢性瘫痪患者的神经肌肉功能的恢复，即促进软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉，获得可以控制的、协调的随意肌肉活动，达到神经运动功能重组。主要用于中枢神经系统损伤。包括两大技术：促进易化技术、促进抑制技术刺激各级神经原兴奋性正确的运动输出2、主要代表方法Bobath技术Brunnstrom技术PNF技术Rood技术运动再学习技术3、共同特点强调手法治疗强调患者主动配合一对一治疗以人体本身存在的反射和反应为基础以人体发育规律为基础以神经系统作为治疗的重点对象，按照个体发育的正常顺序，通过对外周（躯干和肢体）的良性刺激，抑制异常的病理反射和病理运动模式，引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式。在治疗中应用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动的控制及协调具有十分重要的作用。按照头-尾，近端-远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先做等长训练（如保持静态姿势），后做等张训练（如在某一姿势下做运动）；先训练离心控制（如离开正常姿势的运动），再训练向心性控制（如向着姿势的运动）先掌握对称性运动模式，后掌握不对称性运动模式。把治疗与功能活动特别是日常生活活动结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。4、神经生理学基础复习兴奋的总和现象（时间、空间）兴奋的扩散抑制的传导：突触前、后（超极化）抑制交互抑制脊髓-脑干-大脑反射活动及相互调控感觉的特异性和非特异性投射系统大脑皮质感觉和运动区特点锥体束和锥体外系的功能5、神经发育学基础复习神经解剖学发育脊髓-脑干-小脑-大脑皮层神经反射的发育与完善原始反射-翻正反射-姿势反射-平衡反射感觉系统的发育与完善言语功能的发育与完善认知功能的发育智力发育精神与心理发育6、运动系统的发育规律头尾方向发育的规律：头-腰近端到远端的发育规律：肩-手联合运动到分离运动的规律：近端-远端分离由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射-主动抓握由粗大运动向精细运动发育的规律：全手抓握-对指躯干控制-近端关节控制-远端关节控制简单动作-复杂动作对称动作-不对称–反转7、神经肌肉促进技术的治疗机理实现神经肌肉功能重塑（重新组合）神经解剖学重建刺激和调动潜在神经细胞的功能发育，实现功能替代神经生理功能重组神经解剖学重建对侧/双侧支配同侧支配单侧大脑受损后，依靠受损对侧的大脑未交叉的皮层脊髓束保留对受损大脑对侧肢体的部分感觉和运动的控制上肢近端的运动则受同侧大脑支配（1973年Brinkman）发芽理论举例：内嗅皮层去除部分传入神经，余下传入神经终端发芽，取代80%失去的突触。动物实验：细胞占皮层容积3%，树突、轴突、胶质占97%。部分脑细胞死亡，存活细胞的丰富轴突，可以代偿损失，丧失的轴突可由大量完好轴突侧枝发芽取代。神经再生包括芽变、新生，只有具备以下4个条件才具备功能联系回到原来失去神经支配的区域建立新的联系即芽变和其他神经元之间发生联接功能恢复与上述生物学恢复相一致再次切断组织后再次出现相关的功能障碍神经功能替代猴子运动皮层部分切除，拇指功能重心恢复，损伤周围完好神经元功能重组美国Wisconsin大学康复医学教授之父，66岁梗塞，每日3h康复，生活自理（洗碗、打字、步行、爬山），恢复全日工作3年，72岁死于心梗，尸检锥体束3%保留完好。健侧代偿，双重支配。周围完整存活神经细胞功能替代应用皮层内微刺激技术可精确地发现疾病后所发生的大脑皮层区功能的可塑性，即使精细活动如手指的运动都可有所恢复（1996年Nudo）大脑两半球间的联系(大脑半球代偿)功能支配区转移，即由受损区向未受损的对侧大脑转移不同系统代偿促进技术在神经功能重塑中的作用多途径感觉输入，提高中枢醒觉水平，兴奋性增加，利于唤醒休眠神经元和功能代偿；反复、多次正确活动模式训练，减少偏差，利于突触和潜伏通路动用、发芽；重新、反复学习，能获得新的功能代偿(触觉代替视觉)；外周刺激和感觉反馈在促进CNS功能和帮助个体适应环境和生存中起积极作用。Bobath技术一、概述1、背景是由英国物理治疗师Bobath夫妇根据英国神经学家Jachson的“运动发育控制理论”经过多年康复治疗实践而创立的。该技术被认为是20世纪治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍最有效的方法之一。2、定义通过抑制不正常的姿势、病理性反射或异常运动模式，尽可能诱发正常运动，达到提高患者日常生活活动的能力。是神经发育技术方式之一。适用于中枢神经系统病损引起的运动功能障碍，如脑瘫、偏瘫等。3、目的抑制异常的运动模式和异常的姿势反射，按发育顺序促进正常的运动。改善和提高患者生活自理能力，增强运动功能。4、途径维持正常姿势控制；抑制异常病理反射和异常运动模式；控制痉挛。5、特点遵循人体发育的规律，制定的针对运动功能障碍的训练方法。关键点的控制是此技术手法操作的核心。利用各种反射促进或抑制肌肉张力和平衡反应，增加运动功能。采用感觉刺激帮助肌张力的调整。6、原则强调运动感觉的学习强调基本姿势与运动模式学习按照运动发育顺序制定训练计划将患者坐位整体进行治疗二、治疗原理1．利用反射性抑制模式脑损伤后，由于中枢神经系统病变导致原始反射延期消失（脑瘫）或再次出现（偏瘫），或出现病理反射。利用反射性抑制模式抑制紧张的肌张力，诱发拮抗肌张力增加。2．利用基本反射模式正确的运动感觉对改善和提高运动能力十分重要，而且各种功能性技能都是以姿势控制、翻正反射、平衡反射和其它保护性反射以及伸手、抓握和松开等基本反射模式为基础的。3．按照运动发育顺序训练基于人体的正常运动发育过程，由头到脚、由近端到远端，缓解痉挛也应先从运动控制的中心点，头和躯干开始，再遵循上肢由肩到手，下肢由髋到足的由近端到远端发育顺序进行。三、技术（一）关键点控制ControlKeypoints1、关键点（keypoint）是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。2、控制关键点治疗师通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，诱发和促进正常的姿势反射、肌肉张力和平衡反应。对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心。常与反射性抑制综合应用。3、主要的关键点中心关键点如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点如上肢的肩峰、下肢的髂前上棘；远端关键点如上肢的拇指、下肢的踇趾。举例——手部肌肉痉挛可以通过控制拇指的关键点。操作：治疗师一手握住患手拇指，使其伸直、外展，一手握住其余四指，持续片刻。举例——躯干肌痉挛控制胸骨的关键点，降低躯干肌肉的痉挛。操作：一手放在胸骨中下端，另一手放在背部相应水平。两手做前后推动动作，患者相应地塌胸、挺胸，重复数次。（二）反射抑制性模式ReflexInhibitingPattern定义是用来抑制肌张力、异常运动和异常姿势反射的一种有效方法，可以防止异常的感觉输入，维持正常姿势控制。头抬高过伸伸肌张力增加，抑制屈肌紧张头屈曲屈肌张力增加，抑制伸肌紧张肢体内旋肢体屈曲，抑制肢体伸展肢体外旋肢体伸展，抑制肢体屈曲上臂举过头抑制屈肌张力，促进髋关节与躯干的伸展屈髋膝及髋外展抑制躯干、头和肢体的伸肌紧张肩带与骨盆之间旋转抑制高张力的屈、伸肌躯干肌张力增高屈肌张力增高：把头抬高过伸，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力。伸肌张力增高：头屈曲，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力屈肌、伸肌均增高：通过肩带与骨盆之间的旋转，降低屈肌和伸肌张力。肢体肌张力增高伸展肌张力增高肢体内旋，诱发肢体屈曲，抑制肢体伸展屈肌张力增高肢体外旋，诱发肢体伸展，抑制肢体屈曲上肢屈肌痉挛时，取肢体的对称性伸展（保持头中立位，以排除不对称紧张性颈反射）躯干、头、肢体的伸肌张力均增高髋屈曲外展并屈膝，抑制躯干、头和肢体的伸肌紧张出现痉挛时颈、臂及手屈曲痉挛上臂水平外展或对角线伸展躯干与髋痉挛上臂举过头，抑制屈肌张力，促进髋关节与躯干的伸展（三）抑制原始的运动模式对原始运动模式的真正抑制只能通过引出翻正反应与平衡反应才能获得。治疗中所应用的每种姿势和运动，都要引出翻正反应和平衡反应（包括保护性伸展模式）。1、翻正反应（rightingreaction）属于静态反应，是指当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置、头部对躯干位置，四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应。翻正反应的控制是通过改变身体之间的位置来诱发躯体的运动。如改变头部的位置，由于颈部受刺激而出现胸、腰和下肢转动。颈翻正反应与体翻正反应发自颈部，作用于躯干头部与躯干之间的位置变化而使躯干转动。如将头转向一侧，由于颈部受刺激而出现胸、腰、下肢转动。发自躯干，作用于颈部上半身或下半身扭动时，另一半随之转动成一直线。如将肩胛带或骨盆扭转，带动躯干转动。发自眼睛，作用于头部当躯干位置倾斜时，由于来自眼部的刺激，而将头部保持正确位置。迷路翻正反应发自迷路，作用于头部要以肩胛带作为关键点。当躯干位置倾斜时，保持头部直立，面部垂直，眼睛水平位的动作。如患者坐位下，被动向左、右倾斜时的头部反应。2、平衡反应（equilibriumreaction）属于动态反应，是比翻正反应更高级的维持全身平衡的一种反应。当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自动运动，以恢复重心到原有稳定状态。通过改变患者的姿势来诱发平衡反应。当患者（儿）能抗引力维持某种体位后，可通过移动其重心来引出平衡反应。并根据难易程度，训练患者获得I、II、III级平衡。肘支撑卧位平衡反应训练手膝位平衡反应训练跪立位平衡反应训练坐位平衡反应训练a.坐位时引发的平衡反应；b.双腿交叉坐位的平衡反应；c.将双腿提起并左右旋转来破坏患者平衡引发的平衡反应。（四）设置训练程序要遵循神经发育的规律。脑受损后，异常姿势与运动模式的出现妨碍了正常活动的完成，而所体验到的感觉又使异常模式得以发展，从而导致正常运动发育延迟或发育不完善，故治疗的关键在于设法中止异常模式。训练程序头抬起→肘支撑→卧位转体翻身→手支撑→坐位→坐位平衡→坐卧转换→跪位→立位→立位平衡→坐立转换→行走（五）感觉刺激感觉刺激适用于肌张力过低以及肌张力被异常抑制时呈现出无力的患者或有感觉障碍的患者。方法有：加压和负重放置及保持轻推加压和负重通过施加压力与阻力来增加姿势性肌群的张力，并减少不自主运动。对需要发展静力性姿势、在小范围内活动的共济失调和手足徐动症患者特别适用。但对痉挛患者，肢体负重应为间断性，而且不宜加阻力。放置与保持放置是将肢体按要求放在一定的位置上。保持是指肢体在无帮助情况下，停留在某一位置。两者常一起应用举例上肢弛缓性瘫痪病人，可以在仰卧位，被动将上肢放置在前屈90°、伸肘的位置上。通过从腕部对肘及肩部反复多次挤压，让病人保持上肢前屈、伸肘这一位置。轻推压迫性轻推挤压关节，用来增加肌张力，以保持合乎要求的姿势。抑制性轻推以诱发由于拮抗肌痉挛产生交互抑制的无力肌肉收缩。交替性轻推用方向相反的手法轻推病人，如从前向后与从后向前，从左向右与由右向左，以引出平衡反应。四、注意事项6、注意事项在治疗前应对患者的姿势反射和运动功能进行详尽的评定，找出阳性和阴性体征。在应用反射性抑制模式时，用力不要过大，达到松弛肌肉紧张