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糖尿病患者随访记录表（年次随访）姓名随访日期年月日随访方式□门诊□家庭□电话症状□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿□体重明显下降□其他体征血压（mmHg)/体重（kg)/身高(cm）体质指数足背动脉搏动□未触及□触及其他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次；次/周分钟/次主食（克/天）心理调整□良好□一般□差遵医行为□良好□一般□差辅助检查空腹血糖值mmol/L餐后血糖值mmol/L其他检查糖化血红蛋白%检查日期年月日服药依从性□规律□间断□不服药药物不应反应□无□有低血糖反应□无□偶尔□频繁此次随访分类□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症用药情况药物名称：用法用量：每日次，每次mg药物名称：用法用量：每日次，每次mg药物名称：用法用量：每日次，每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期年月日随访医生签名