搜索
1主讲人：林金Brunnstrom技术2•第一节Brunnstrom技术的理论基础•第二节Brunnstrom评估方法•第三节Brunnstrom技术临床应用3第一节Brunnstrom技术的理论基础•一、概述•正常发育过程中脊髓、脑干水平的反射受到较高位中枢的抑制而不被表现。•SigneBrunnstrom（瑞典的物理治疗师）认为，脑损伤后中枢神经失去了对正常运动的控制能力，重新出现了在发育初期才具有的运动模式。•中枢性瘫痪的本质4•Brunnstrom认为脊髓及脑干水平的原始反射和异常运动模式都是偏瘫患者恢复正常的随意运动前必须经过的阶段，是偏瘫患者运动功能恢复的正常或必须过程。•由此提出了：在脑卒中后恢复的初期阶段，可利用各种原始反射和运动模式诱发出联带运动，促进随意运动恢复。5Brunnstrom技术基本点•恢复过程中会出现的刻板的、整个肢体的屈肌或伸肌的运动，再从固定的运动模式中脱离出来，直至恢复正常、随意的分离运动。•本体感觉和皮肤刺激也有助于诱发运动。6•技术核心：早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式(正常、异常)引导、分离出正常的运动成分.最终脱离异常运动模式,逐渐向正常、功能性模式过度。•评估的项目同样也是康复治疗的手段7二、脑损伤患者的运动模式•偏瘫患者的粗大运动模式•偏瘫患者的恢复过程不是直线性的，而是经历了运动模式质变的过程，即从没有任何运动→联合反应、共同运动→分离运动→随意运动。•联合反应和共同运动是偏瘫患者在恢复的过程中常见的粗大运动模式，应根据患者恢复的不同阶段予以利用或抑制。8Brunnstrom肢体功能恢复阶段•Brunnstrom将脑卒中等中枢神经损伤以后的偏瘫恢复分成6个阶段：•第1阶段：弛缓期；•第2阶段：联合反应期；•第3阶段：共同运动初期；•第4阶段：共同运动期；•第5阶段：分离运动初期；•第6阶段：协调性运动期。9•周围性瘫痪中枢性瘫痪（质变）•（量变）弛缓•0Ⅰ痉挛出现•1Ⅱ•2•Ⅲ联带运动3••Ⅳ部分分离运动•4••Ⅴ分离运动•5Ⅵ正常•10一）、联合反应•定义：指脑损伤患者，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应。•不随意志控制的异常反应。痉挛程度越高，联合反应就越强。还与健侧运动强度有关。•在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。11•联合反应的特点•（1）联合反应的出现与健侧的运动强度有关：•（2）联合反应与痉挛的程度有关：•（3）联合反应引出的患侧运动模式是原始的共同运动模式。12联合反应：根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和非对称性。对侧性联合反应上肢健侧屈曲-------→患侧屈曲健侧伸展-------→患侧伸展下肢内收、外展，内外旋（对称性）健侧外展-------→患侧外展（外旋）健侧内收-------→患侧内收（内旋）屈伸运动（相反性）健侧屈曲-------→患侧伸展健侧伸展-------→患侧屈曲同侧性联合反应上肢屈曲-------→下肢屈曲下肢伸展-------→上肢伸展13•雷米斯特（Raimiste）反应健侧下肢外展或内收时，患侧下肢出现相同动作的联合反应称为Raimiste反应。•苏克（Sougues）现象：患侧上肢抬高，前屈或外展90°时手指自动伸展。14联合运动（Associatedmovement）与联合反应（Associatedreaction）•联合运动•两侧肢体相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）。•打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作。15二）、共同运动•又称联带运动，是脑损伤常见的肢体异常活动，患侧肢体出现一种不可控制的特定运动模式，当患者活动患肢某个关节时，不能做单个关节的运动，相邻的关节甚至整个肢体都随之运动，出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。上肢：举起手臂时最常见到•屈曲/伸展共同运动下肢：站立和行走时最易见到•屈曲/伸展共同运动16上肢屈曲共同运动•肩胛骨内收(回缩)、上提•肩关节后伸、外展、外旋•肘关节屈曲•前臂旋后（前）•腕和手指屈曲•（手抓同侧腋窝前）17上肢伸展共同运动肩胛骨前伸肩关节内收、内旋肘关节伸前臂旋前腕和手常为伸腕、屈指（坐位时手伸向两膝之间）18下肢伸展共同运动•下肢伸展共同运动髋关节内收、内旋膝关节伸踝跖屈、内翻脚趾跖曲19下肢屈曲共同运动•下肢屈曲共同运动髋关节屈曲、外展、外旋膝关节屈曲踝跖屈、内翻脚趾背伸20三）、原始反射•定义：出生后的新生儿具备了许多运动反射，这些反射是生来就有的正常反射，•随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射。21•(1)同侧伸屈反射是同侧肢体的单侧性反应。例如刺激上肢近端伸肌产生的冲动能引起同侧下肢伸肌收缩，或者刺激上肢近端屈肌可以引起同侧下肢屈曲反射。•（2）交叉伸屈反射当肢体近端伸肌受刺激时，会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩；反之，刺激屈肌会引起同侧和对侧肢体的屈肌收缩。•（3）屈曲回缩反射:是远端屈肌的协同收缩。表现为刺激伸跖肌可以引起伸跖肌、踝背伸肌、屈膝肌，以及髋的屈肌、外展肌和外旋肌出现协同收缩以逃避刺激。上肢也有这种回缩反射，例如刺激屈指、屈腕肌时不仅引起屈指肌和屈腕肌的收缩，也可以使屈肘肌和肩后伸肌反射性收缩。22•（4）伤害性屈曲反射：当肢体远端受到伤害性刺激时，肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制。其反应的强度与刺激的强度成正比。轻微刺激只引起局部反应，例如在仰卧位下肢伸直时如果轻触足底前部，会出现足趾屈曲和轻微的踝趾屈。随着刺激强度增大，反应逐渐向近端关节肌肉扩展，除了足趾和踝屈曲外，可以出现屈膝、屈髋，屈曲的速度也加快，甚至会出现对侧肢体的伸展。•（5）紧张性颈反射（TNR,ATNR）•紧张性颈反射是由于颈关节和肌肉收到牵拉所引起的一种本体反射。其产生取决于颈的运动和颈的位置。是头部位置变动时，影响四肢肌张力、眼位变化的反射。颈部肌肉、关节的固有感受器的兴奋冲动。包括对称性和非对称性两种。23对称性紧张性颈反射：表现为当颈后伸时，两上肢伸展，两下肢屈曲；颈前屈时、两上肢屈曲、两下肢伸展。它有助于发展屈曲和伸直间的平衡，用来稳定抗重力的姿势。非对称性紧张性颈反射：是指当身体不动，头部左右旋转时，头部转向一侧的伸肌张力升高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力升高，肢体易屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又成为拉弓反射。在个体发育过程中，这一反射是婴儿学会翻身的必要条件，也是伸手抓物时视觉固定的基础。它是颈部旋转、视觉固定和伸手拿东西的整合预备。24•（6）紧张性迷路反射•是头部位置变动及其引起的重力方向改变，迷路半规管所感知，其信号经延髓的前庭核，经前庭脊髓束下达脊髓，使四肢、躯干的肌张力紧张的反射。静态紧张性迷路反射：由重力作用于内耳蜗感受器引起，能增加上肢屈肌张力，使肩外展90度并伴外旋，肘部和手指屈曲，双手能上举置头部两侧。静态紧张性迷路反射通过易化下肢、腰背及颈部的伸肌而有助于保持直立位。动态紧张性迷路反射：头部的角加速运动能刺激半规管的加速度运动，引起动态紧张性迷路反射，出现四肢反应，临床上称为保护性伸展反应。当向前方摔倒时出现双手举过头顶，伸肘，颈和腰部后伸，下肢屈曲；当向后方摔倒时出现上肢、颈、腰背屈曲和下肢伸直；当向侧方摔倒时同侧上下肢伸展，对侧上下肢屈曲。25•（7）紧张性腰反射•紧张性腰反射是随着骨盆的变化、躯干位置的改变所引起的，躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响。腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展；腰向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈曲。26（8）正、负支持反射正支持反射(positivesupportingreflex)（又称磁反射）在足跖球部（足底前部）加以适当的压力时，如果将施加压力的手缓慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下会随着收回的手产生运动,恰如受到磁铁的吸引一样。负支持反射(negativesupportingreflex〕当牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髋的屈曲、外展、外旋在个体的正常发育过程中，正支持反射是婴儿站立和行走的先决条件，该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲，屈曲下肢的反应也称为负支持反射.27第二节Brunnstrom评定方法Brunnstrom将脑损伤后运动功能恢复分为六期：Ⅰ级迟缓，无任何运动Ⅱ级出现联合反应，共同运动，出现痉挛Ⅲ级痉挛加剧，可随意引起共同运动Ⅳ级痉挛开始减弱，出现一些分离运动Ⅴ级痉挛减弱，分离运动增强Ⅵ级痉挛基本消失，协调运动大致正常28Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ出现联合反应，联带运动初期阶段（痉挛期），无关节运动Ⅲ联带运动达到高峰，能进行屈曲、伸展共同运动。Ⅳ出现部分分离运动手背到腰后肘关节伸展，肩关节屈曲90度肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出现分离运动肘关节伸展，肩关节外展90度（前臂旋前）肘关节伸展，肩关节上举180度肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ接近正常，欠灵巧，快速动作不灵活29阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ出现联合反应，联带运动初期阶段（痉挛期），无关节运动Ⅲ联带运动达到高峰，坐、站位时有髋膝踝的屈曲。Ⅳ出现部分分离运动坐位，膝关节屈曲90度坐位，足跟着地，踝关节能背伸Ⅴ出现分离运动立位，髋关节在伸展位时能屈膝立位，膝伸展位，脚稍向前踏出，踝关节能背伸Ⅵ接近正常：立位，髋关节能外展并超过骨盆上提范围立位，小腿能内旋、外旋、伴有足内翻及外翻。Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表30阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ稍出现手指的联合屈曲（痉挛期）Ⅲ能充分联合屈曲，钩状抓握，不能联合伸展Ⅳ出现部分分离运动全部手指稍能伸，总的伸展不能达到全关节活动范围拇指能侧方捏握Ⅴ出现分离运动总的伸展可达到全范围，能抓住圆拄状物体、球形物体、完成第三指对指指伸展位外展手掌抓握Ⅵ接近正常：指屈曲位外展，系纽扣，稍欠灵巧，大体上正常。Brunnstrom偏瘫手功能评价31第三节Brunnstrom治疗技术及临床应用•技术核心：早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式(正常、异常)引导、分离出正常的运动成分.最终脱离异常运动模式,逐渐向正常、功能性模式过度。•评估的项目同样也是康复治疗的手段32（一）第1～3阶段的治疗第1-3阶段是从发病后的弛缓阶段过渡到出现痉挛的时期1．屈曲运动包括屈曲联合反应的被动、主动诱导及抵抗运动。屈肌共同运动的引出：嘱患者健侧上肢屈肘，施以阻力，面部转向健侧，轻叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起上肢屈肌共同运动。一、治疗顺序332．伸展运动采用坐位或仰卧位，强化肘部伸展伸肌共同运动的引出：患者仰卧，健侧上肢伸直，施加阻力，面部转向患侧，轻叩三角肌，引起上肢伸肌的共同运动。3435363738第3阶段过渡到第4阶段需要从基本的联合反应中脱离出来，训练不伴有联合反应的肌肉3940上肢BrunnstromⅣ阶段的训练方法在伸肘的情况下前臂旋前、旋后：由于旋前是伸肌共同运动模式的成分，旋后是屈肌共同运动模式的成分，所以伸肘旋前可破坏屈肌共同运动，伸肘旋后可破坏伸肌共同运动。41手BrunnstromⅣ阶段：主要为诱发及进一步促进分离运动。通过各种手段促进手的伸、屈、抓握及放松的能力，进行手的功能活动。例：固定腕关节以达到良好的抓握42第五阶段分离运动比较明显，在进行分离运动训练时，健侧先做，患侧再做。4344BrunnstromⅥ阶段的训练：按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动。45治疗方针：①经常重视运动感觉。②早期患者在床上肢体摆放位置。③利用共同运动模式。④促进分离运动。⑤最后达到随意地完成各种运动。46二、操作方法（一）卧位和床上训练（1）床上卧位排除对称性紧张性颈反射的影响利用紧张性腰反射的作用（2）床上训练•床上翻身（紧张性腰反射、非对称性紧张性颈反射）•从健侧翻身起床