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冠状动脉造影•冠状动脉的放射影像学•冠状动脉造影结果判定•左心室造影冠状动脉的放射影像学•心脏在胸腔中的位置•造影时的视角体位与心脏的相对关系•正常冠状动脉的大体解剖走行与变异1心脏位置及其与放射角度的相对关系•胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈45-60度角•左前斜60度和右前斜30度，是最常用的体位•左前斜位60度时，视线从心尖穿过•右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图右前斜位逐渐加大•左主干明显缩短•前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度时，前降支显影最长，间隔支完全分开•右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳左前斜位逐渐加大•各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变•左前斜位75-90度时，前降支显影最长头颅位逐渐加大•左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长•前降支和左回旋支逐渐分开•左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠尾倾逐渐加大•左主干长度渐加大•前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚•右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现2右冠状动脉及其分支•右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉•圆锥动脉•窦房结动脉•锐缘支动脉•后降支动脉•右房室动脉3左冠状动脉及其分支3.1左主干•发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟•充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过15度3.2左前降支及分支•左主干的延伸•左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚•左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好•间隔支动脉•对角支动脉3.3左回旋支及其分支•从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时开始分支•分支变异较大•左前斜位60度时，暴露最清楚•钝角缘支•窦房结动脉4冠状动脉分段•右冠状动脉•近段开口到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部•中段第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处•远段锐角缘支动脉到后室间沟止左前降支动脉分段•近段左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处•中段第一间隔支到左前降支转角处•远段左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段•近段开口部到第一钝缘支发出处•远段第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末5冠状动脉分布优势类型•右冠状动脉优势型最常见70%•左冠状动脉优势型•均衡型冠状动脉造影结果判定1.1冠脉造影正常的概念•冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMIIII级1.2正常的影像差异•左主干长短不一，1-3厘米，个别无左主干•相同名称的冠状动脉其管径相差很大•主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异•上述的主要分支血管数目也不相同•胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异2冠状动脉狭窄的判断方法•目测直径法通常使用，有经验的术者准确性很高•计算机密度测定法相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用•冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规Proudilit冠状动脉狭窄程度分级•一级，正常，无冠状动脉狭窄•二级，轻度狭窄，狭窄小于30%•三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间•四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间•五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%•六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过3冠状动脉狭窄的形态特征•向心性狭窄•偏心性狭窄•局限性狭窄狭窄长度小于10毫米•管状狭窄狭窄长度介于10~20毫米间•弥漫性狭窄狭窄长度大于20毫米•管腔不规则狭窄程度小于25%的弥漫性病变•管腔闭塞4冠状动脉狭窄的划分•按形态特征分如向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄•按狭窄程度分如轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄•按狭窄所在的部位分如近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄•按狭窄所在的血管名称分如左主干狭窄、前降支狭窄、回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄•按狭窄所累及的血管支数分如单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血管狭窄几种较为特殊的狭窄病变•左主干病变•右冠状动脉开口或起始处病变•分叉处病变•成角病变•桥血管病变5冠状动脉造影其他异常所见•“瘤样”扩张•溃疡•钙化•夹层•血栓•气栓•痉挛•心肌桥压迫现象•侧枝循环6冠状动脉血流•当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低•当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍时，便会出现临床心绞痛症状•测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级•TIMI0级：无再灌注或闭塞远端无血流•TIMIⅠ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全•TIMIⅡ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢•TIMIIII级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除左心室造影•左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影导管操作•经股动脉插入的猪尾导管•经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管•造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时45~50ml，左心室较小时30~35ml，高压注射器每秒注入10~15ml•注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险•快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响造影剂的选择1高渗性离子型造影剂•有心肌负性肌力作用•扩血管作用持续时间短（60s）•增加左心室舒张末期容积和压力•可引起电生理紊乱•抑制肾功能•过敏反应发生率1/10002低渗性非离子型造影剂•无明显心肌负性肌力作用•扩血管作用好•对左室舒张末期容积和压力无明显影响•对肾功能无明显影响•很少引起窦性抑制和房室传导阻滞•很少引起过敏反应•价格昂贵压力测定及压力曲线•左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线•正常的左心室压力曲线呈高原型曲线•正常左心室收缩压为90~140（平均130）mmHg，左心室舒张末压造影前小于12mmHg，造影后小于15mmHg。•正常主动脉与左心室的压力阶差小于20mmHg左心室收缩压增高常见于•高血压•肥厚梗阻性心肌病•主动脉狭窄左心室收缩压下降常见于•休克•血容量不足•心力衰竭左心室舒张压增高常见于•左心室衰竭•大量心包积液•慢性缩窄性心包炎•心内膜弹性纤维组织增生症•心内膜下心肌纤维化•中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流异常左心室造影征象•节段性运动障碍室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同步运动•左心室充盈缺损（左心室附壁血栓）•二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂）缺血造成乳头肌或腱索断裂乳头肌功能不全•室间隔缺损（穿孔）室壁运动定量分析方法•矩形法•辐射法•复合法射血分数计算•容积计算法EF=Vstroke/VED=（VED-VES）/VED•影像密度仪计算法EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）