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人民卫生出版社第三章关节松动技术《运动治疗技术》目录第一节概述第二节上肢关节松动技术第三节下肢关节松动技术第四节脊柱关节松动技术人民卫生出版社重点难点重点：关节松动技术的概念；手法分级；操作程序；上肢、下肢及脊柱关节的操作技术。难点：应用关节功能解剖学及人体运动学基本知识评定关节活动度，上肢、下肢及脊柱关节松动术的临床应用。人民卫生出版社第一节概述关节松动技术(mobilization)为西方现代康复治疗技术中的基本技能之一，主要用来治疗关节功能障碍如关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬的一种非常实用、有效的手法操作技术。它类似于我国传统医学中的推拿术，但在理论体系、手法操作及临床应用中，二者均有较大的区别。人民卫生出版社关节松动技术与推拿的区别我国，推拿又称按摩，二者所指相同。但在西方治疗技术中，推拿与按摩是两个完全不同的概念。西方的按摩术(massage)是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织的手法操作，其手法比较简单，临床上常用来治疗软组织损伤。西方的推拿术(manipulation)是指作用于脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作，多在关节活动的终末端，乘病人不注意而突然发力，临床上主要用于治疗脊柱小关节紊乱、椎问盘突出、四肢关节脱位后的复位等。人民卫生出版社关节的分类单轴关节：包括滑车关节，车轴关节双轴关节：椭圆形关节，鞍状关节多轴关节：球窝关节、杵臼关节、平面关节人民卫生出版社关节的运动类型生理运动：是指关节在生理范围内完成的运动，如关节的屈、伸、内收、外展、旋转等运动，可以主动完成，也可以被动完成，手法操作时即由治疗者被动完成。附属运动：关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要其他人或对侧肢体帮助才能完成。任何一个关节都存在着附属运动。当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其生理运动和附属运动均受到影响。在生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常。通常，在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。人民卫生出版社关节运动的种类(常用手法)摆动(oscillate):骨的杠杆样运动叫摆动。关节的摆动包括屈、伸、内收、外展、旋转，即通常所说的生理运动。摆动时要固定关节近端，关节远端作往返运动。摆动必须在关节活动范围达到正常的60％时才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到100。时才能应用。如果没有达到这一范围，应先用附属运动的手法来改善。人民卫生出版社关节运动的种类(常用手法)滚动(roll):当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动。不论关节表面凹凸程度如何，滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向。关节功能正常时，滚动并不单独发生、一般伴随着关节的滑动和旋转。滚动发生原理滚动方向的变化A、在凹面上B、在凸面上人民卫生出版社关节运动的种类(常用手法)滑动:当一块骨在另一块骨上滑动时，如为单纯滑动，两骨表面形状必须一致。或是平面，或是曲面，如果是曲面，两骨表面的凹凸程度必须相等。滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状。运动骨关节面凸出，滑动方向与成角骨运动方向相反；运动骨关节面凹陷，滑动方向与成角骨运动方向相同(凹凸定律)。关节表面形状越接近，运动时，一块骨在另一块骨表面的滑动就越多，形状越不一致，滚动就越多。临床应用时，由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此用得较多。而滚动手法可以挤压关节，单独用的较少。人民卫生出版社关节运动的种类(常用手法)滚动发生原理A、平面滑动B、曲面滑动人民卫生出版社关节运动的种类(常用手法)滑动方向与成骨角运动方向的关系A、滑动方向与成骨角运动方向相反B、滑动方向与成骨角运动方向相同人民卫生出版社关节运动的种类(常用手法)旋转:指移动骨在静止骨表面绕旋转轴转动。旋转时，移动骨表面的同一点作圆周运动。旋转常与滑动和滚动同时发生，很少单独作用。不同关节旋转轴的位置不同：盂肱关节的旋转轴经肱骨头中心并垂直于关节盂。这种旋转与生理运动的旋转不同，生理运动的旋转是肱骨围绕自身长轴转动。同样，髋关节的旋转是股骨头绕着经过股骨头中心，并垂直于髋臼的旋转袖转动,而前臂联合关节的旋转与生理运动中的旋转相同，都是桡骨绕尺骨转动。人民卫生出版社关节运动的种类(常用手法)不同关节旋转轴的位置示意图A、盂肱关节B、髋关节C、前臂联合关节人民卫生出版社关节运动的种类(常用手法)分离和牵拉：统称为牵引。当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引，当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称牵拉或长轴牵引。分离和牵拉的最大区别在于分离时外力要与关节面垂直．同时，两骨关节面必须分开；牵拉时，外力必须与骨的长轴平行，关节面可以不分开。人民卫生出版社关节运动的种类(常用手法)分离和牵拉的区别A、盂肱关节的牵拉B、盂肱关节的分离人民卫生出版社手法分级关节松动技术的一个最大特点是对操作者施加的手法进行分级。这种分级具有一定的客观性，使治疗者在工作中有比较一致的共同语言，不仅可以用于记录治疗结果，比较不同级别手法的疗效，也可以用于临床研究。手法分级中以澳大利亚麦特兰德(Maitland)的4级分法比较完善，应用较广。人民卫生出版社手法分级麦持兰德根据关节的可动范围和操作时治疗者应用手法的幅度大小分为四级:I级；治疗者在病人关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。II级；治疗者在病人关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，但未接触关节活动的起始和终末端。III级：治疗者在病人关节活动允许范围内．大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节同围软组织的紧张。IV级：治疗者在病人关节活动的终末端、小范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节同围软组织的紧张。人民卫生出版社手法分级人民卫生出版社手法分级应用4级手法中，I,II级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限,III级用于治疗关节疼痛并件有僵硬,IV级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动治疗时，I—IV级手法皆可选用。而用生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60％才可以应用，因此，多用III,IV级，极少用I级手法。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时．分级范围也相应增大。人民卫生出版社操作程序病人体位：病人应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位．尽量暴露治疗的关节并使其放松，以达到最大范围的松动。治疗者位置：治疗者应靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。治疗前的评估：手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节．找出存在的问题(疼痛、僵硬及其程度)。根据问题的主次，选择有针对性的手法。每一种手法反复操作1分钟，同一种手法每次治疗可以应用2—3次，然后再次评估。人民卫生出版社操作程序手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面。一般来说，关节牵引垂直于治疗平面，关节滑动和分离牵引平行治疗平面。人民卫生出版社治疗平面治疗平面与手法操作的运动方向A、治疗平面B、牵引方向C、滑动方向人民卫生出版社手法操作的程度不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点。治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中，手法要平稳，有节奏，持续30秒至1分钟。不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可抑制疼痛；大范围、慢速度可缓解紧缩。人民卫生出版社治疗作用(1)生理效应：通过力学和神经作用而达到。关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养。当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止因活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。人民卫生出版社治疗作用(2)保持组织的伸展性：关节松动技术，特别是III,IV级手法，由于直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。(3)增加本体反馈：本体感受器位于关节、关节囊和肌腱内，传入神经将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加位置觉和运动觉。目前认为，关节松动可以提供下列感觉信息；关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力及其变化。人民卫生出版社临床应用适应证：关节松动技术主要适用于任何因力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍，包括：小关节疼痛、肌肉紧张及痉挛。可逆性关节活动降低。进行性关节活动受限。功能性关节制动。对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展。预防因不活动引起的不良影响。人民卫生出版社临床应用禁忌证：关节活动已经过度外伤或疾病引起的关节肿胀(渗出增加)关节的炎症恶性疾病未愈合的骨折人民卫生出版社治疗反应手法治疗可以引起疼痛，轻微的疼痛为正常的治疗反应。治疗后24小时疼痛仍不减轻，甚至增加，说明治疗强度过大或持续时间过长，应降低治疗强度或缩短治疗时间。人民卫生出版社第二节上肢关节松动技术肩部关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节肘部关节：肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节腕部关节手部关节人民卫生出版社肩关节松动术肩部关节主要构成：①盂肱关节②肩锁关节③胸锁关节④肩胛胸壁关节（又称肩胸关节）可以进行前屈、后伸，内收、外展(包括水平内收和外展)，旋转(包括旋内和旋外)等生理运动，以及分离，长轴牵引，挤压，前后向滑动等附属运动。人民卫生出版社肩关节松动术盂肱关节分离牵引：休息位：外展50度，前臂水平面上分离牵引人民卫生出版社肩关节松动术盂肱关节长轴牵引：人民卫生出版社肩关节松动术盂肱关节头侧及屈曲向足侧滑动：增加前屈向头侧滑动前屈向足侧滑动人民卫生出版社肩关节松动术盂肱关节外展足侧滑动：增加肩外展人民卫生出版社肩关节松动术盂肱关节前后向（AP）滑动：增加肩前屈和内旋活动范围人民卫生出版社肩关节松动术盂肱关节后前向（PA）滑动：增加肩后伸和外旋活动范围人民卫生出版社肩关节松动术胸锁关节前后向滑动：增加回缩胸锁关节上下向滑动：增加上下活动前后向滑动上下滑动人民卫生出版社肩锁关节后前向滑动：人民卫生出版社肩胛胸壁关节松动肩胛骨人民卫生出版社肘部关节肘部关节由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节构成。生理运动包括屈、伸；桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用，可以旋转(包括旋前和旋后)。附属运动包括分离牵引，长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动以及侧方滑动等。人民卫生出版社肱尺关节分离牵引：增加屈肘活动范围人民卫生出版社肱尺关节长轴牵引：增加屈肘活动范围人民卫生出版社肱尺关节侧方滑动人民卫生出版社肱尺关节屈肘摆动伸肘摆动人民卫生出版社肱桡关节分离牵引长轴牵引人民卫生出版社肱桡关节侧方摆动人民卫生出版社桡尺近端关节后前向滑动前后向滑动人民卫生出版社腕关节腕部关节包括桡尺远端关节、桡腕关节、腕骨间关节。生理运动包括屈腕(掌屈)、伸腕(背伸)，桡侧偏斜(外展)、尺侧偏斜(内收)，以及旋转等。附属运动有分离牵引，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动等。人民卫生出版社桡尺远端关节前后向滑动后前向滑动人民卫生出版社桡腕关节分离牵引人民卫生出版社桡腕关节前后向滑动后前向滑动人民卫生出版社桡腕关节尺侧滑动桡侧滑动人民卫生出版社腕骨间关节前后向滑动后前向滑动人民卫生出版社手部关节手部关节包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节、近端和远端指问关节。其生理运动包括屈、伸，内收、外展，拇指对掌等。附属运动包括分离牵引、长轴牵引，以及各方向滑动。人民卫生出版社腕