PCI围手术期管理

PCI围手术期管理及随访山东大学齐鲁医院李传保内容PCI围术期管理PCI术前的风险评估PCI围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络PCI术前准备完善各项辅助检查三大常规肝、肾功能、血脂、血糖、生化凝血四项乙肝五项心电图胸透心脏彩超PCI术前风险评估PCI的围术期风险包括了死亡、心梗、无／慢复流、血栓形成、恶性心律失常、造影剂肾病和出血等有必要早期评估，最大限度地避免围术期风险冠心病患者血运重建常用危险分层评分NSTE-ACS患者进行危险分层内容PCI围术期管理PCI术前的风险评估PCI围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络PCI围术期的抗栓治疗PCI围术期的抗血小板治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血2009中国PCI介入治疗指南—阿司匹林2009中国PCI介入治疗指南—氯吡格雷2009中国PCI介入治疗指南—Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂2012中国PCI介入治疗指南--抗血小板药物推荐newSTEMI治疗的再灌注策略--ACC2007STEMI就诊时间和医院条件决定治疗策略3小时以上＋90分钟内不能PCI立刻溶栓？随后PCI12小时内3小时内立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小时以上＋90分钟内能实施PCI直接PCI2ｂ/3ａ拮抗剂尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI接受急诊PCI术的STEMI患者均需强化抗血小板治疗2ｂ/3ａ拮抗剂PCI围术期的抗栓治疗PCI围术期的抗血小板治疗时机、负荷量及持续时间是否需要更大剂量？强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗急诊PCI围术期的抗凝治疗抗凝治疗的时机及时间抗凝药物的选择抗凝同时预防出血NSTE-ACS治疗指南(ESC)NSTE-ACS患者ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滞剂高危低危初步计划介入治疗初步计划保守治疗计划马上（＜120min）行血管成形术计划早期（＜72h）行血管成形术早期行非介入的应激试验PCI+阿昔单抗或epifibatidePCI+替罗非班或epifibatidePCI临时给予阿昔单抗或epifibatide药物治疗危险分层之前开始抗凝治疗不论将选择介入还是保守策略，首先必须进行抗凝治疗急诊PCI抗凝时机——越早越好2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南保守治疗：初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A):依诺肝素或UFH（ClassI,LOE:A)或磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B)依诺肝素或磺达肝癸钠更好有创性治疗：初始抗凝治疗（ClassI,LOE:A)：依诺肝素或UFH（ClassI,LOE:A)比伐卢定或磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B)2007ACC/AHASTEMI指南溶栓后2~8d内给予辅助抗凝治疗(ClassI,LOE:C)UFH（ClassI,LOE:C)依诺肝素（ClassI,LOE:A)磺达肝癸钠（ClassI,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐卢定（ClassI,LOE:C)依诺肝素（ClassI,LOE:B)磺达肝癸钠（ClassI,LOE:C)ACC/AHA2007UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐ACC/AHA.Circulation2007;116;e148-e304ACC/AHA.Circulation2008;117;296-329ACCP8:NSTE-ACS早期介入策略肝素优于LMWH及磺达肝癸钠中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素急诊PCI抗凝药物选择比伐卢定肝素LMWH2009中国PCI介入治疗指南—普通肝素2012中国PCI介入治疗指南--抗凝药物推荐new肝素的规范用法介入患者首剂：3000~5000U后续：每h追加1000U维持ACT225s或300s术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48hLMWH的规范使用使用简单：不同品种均有标准用法介入术中应用术前末次给药8h，不追加8~12h，追加0.3mg/kg12h，常规剂量磺达肝癸钠(安卓)的规范应用介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为：联用2b/3a者：2.5mg未联合2b/3a者：5mg比伐卢定的规范应用静脉注射0.75mg/kg作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。抗凝治疗要注意预防出血出血史老年人肾功能女性交叉使用抗凝剂低体重肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题出血增加肾脏受损LMWH蓄积WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005肾功能与抗凝监测个体化地平衡抗凝与出血eGFR:90正常60-90适当减量30-60减量+监测30减量+严密监测避免交叉：SYNERGY结果TIMIMajorBleedingAmongCrossovers15%9%6%3%0%12%2.53.78.67.8OR=3.89P=0.002OR=2.68P0.001UFH→LMWH(n=70)LMWH→UFH(n=295)NoCrossoverCrossoverWhiteHDetal.AmHeartJ2006;152:1042内容PCI围术期管理PCI术前的风险评估PCI围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络PCI术后二级预防β受体阻滞剂：除非有禁忌，对MI后、ACS、左室功能障碍(无论有无心力衰竭症状)的患者，均应长期应用ACEI：除非有禁忌证，所有LVEF≤40%及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用ACEI;不能耐受ACEI者，可以应用血管紧张素受体拮抗剂醛固酮拮抗剂：建议用于MI后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已接受治疗剂量ACEI和β受体阻滞剂、LVEF≤40%、合并糖尿病或心力衰竭的患者PCI术后二级预防抗高血压治疗：初始治疗使用β受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时加用其他降压药物，血压应控制在140/90mmHg以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压应低于130/80mmHg调脂治疗：治疗目标为LDL-C低于2.60mmol/L(100mg/dl)。对于极高危患者(如ACS、糖尿病)LDL-C应低于1.8mmol/L(70mg/dl)糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%内容PCI围术期管理PCI术前的风险评估PCI围术期的抗栓药物应用其他冠心病二级预防用药PCI术后随访建立冠心病介入术后随访门诊加强冠心病二级预防服务网络建立冠心病介入术后随访体系2012年6月齐鲁医院PCI术后专门随访门诊正式启动专职护士专门的PCI介入医生专门的随访数据库系统随访体系专门的随访门诊，专人负责（医生和专职护士）智能化的随访数据库系统（具有数据处理、提醒、跟进等功能，可联网，实现资源共享）意义：对患者病情的全部掌握，及时调整治疗策略为医生提供了重要科研资源提供了我国心血管疾病硬终点循证学证据和临床流行病学证据PCI患者出院后随访患者出院前由病房主治医生安排复诊时间和诊治医生病房负责随访的护士在随访系统中录入患者详细信息患者第一次复诊后由介入随访医生预约下次复诊时间病情变化时由随访门诊和随访医生负责联系住院PCI术后专门、专人、专职随访专门诊室（冠脉介入预约随访门诊）每位PCI术者每周1次术后随访门诊门诊挂号支持：专人负责预约随访和病历管理人力资源配备：专人随访（医生和专职护士）系统的患者教育：通过合适的沟通方式加强患者对医生的信任感，提高治疗的依从性小结完善临床辅助检查，做好术前风险评估遵循治疗指南，规范化用药加强冠心病二级预防服务网络谢谢