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第三节胰腺疾病一、胰腺炎二、胰腺囊肿三、胰腺癌四、壶腹癌急性胰腺炎急性胰腺炎在胰腺疾病中较为常见，中年人发病较多，常见病因：胰管、胆系、十二指肠疾病及手术、过量饮酒、外伤、药物、内分泌异常等。病理急性胰腺炎病理解剖上分为急性水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎。主要病理改变为胰腺水肿、出血和坏死。早期表现为胰腺增大、充血、发硬，然后出现出血坏死，出血严重时类似腹膜后血肿，腹腔内常可见混浊乳糜状或铁锈色积脓，后期可并发胰腺脓肿和假性囊肿。临床表现急性胰腺炎是常见的急腹症，急性水肿型胰腺炎较多见，病变较轻，发病数日后即可恢复；急性出血坏死型胰腺炎病变严重，可并发休克、胰腺假性囊肿和脓肿，死亡率高达25％－40％。最常见的症状是突发性上腹部疼痛，剧烈持久，伴阵发性加剧，并向腰、背及肩部放射。恶性、呕吐症状显著持久，还可有中等程度发热，甚至超过39ºC以上。发病2－3天可出现黄疸。急性出血坏死型胰腺炎常发生休克、呼吸衰竭和胰性脑病。患者多数上腹压痛、反跳痛，并发弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，并可有腹水、胸水。实验室检查白细胞增多外，血、尿淀粉酶常显著增高。超声表现1、胰腺肿大2、胰腺内部回声改变早期由于充血、水肿，胰腺实质呈均匀的低回声，后缘可见回声增强；当发生出血坏死时，则表现为回声强弱不均，实质内既有斑片状强回声，也有片状低回声；出血严重时积血区呈无回声。3、主胰管正常或均匀性扩张，内径大于3mm。4、继发性改变胰腺周围弱回声区胆系异常腹水、胸水胰腺显著增大胰腺区呈气体强回声反射急性水肿坏死性胰腺炎二维图像显示：胰腺明显肿大，脾静脉受压变细，实质回声降低，光点增粗，胰尾部可见一囊肿形成。急性出血坏死性胰腺炎胰腺显著增大，形态不规则，轮廓模糊；回声不均质，可有不规则斑片状强回声，小片低回声区或小区回声区。多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。急性胰腺炎间接征象：胰腺肿胀明显时，可压迫胆总管、主胰管及周围血管。急性水肿型胰腺炎异常图象全胰弥漫性增大边界清实质回声正常或减低鉴别诊断急性胰腺炎临床表现为急腹症，应与急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻等其他急腹症鉴别局限性肿大的胰腺炎应与胰腺肿瘤鉴别诊断价值急性胰腺炎的诊断主要依据临床表现和生化检查，超声诊断急性胰腺炎常因腹腔胀气使胰腺显示不清，应反复多次观察，如显示典型急性胰腺炎声像图，可提供一定的诊断依据，尤其对于出血坏死型胰腺炎。超声诊断急性胰腺炎主要是动态观察胰腺炎的变化，寻找胰腺内、外部积液、假性囊肿等并发症。超声引导穿刺诊断及治疗胰腺内、外部积液、假性囊肿、脓肿和出血，以及针刺活检诊断胰腺局限性炎性肿块（急性炎症期禁忌）有一定临床意义。慢性胰腺炎慢性胰腺炎为慢性胰腺功能不全的主要病因，临床多见慢性复发性胰腺炎，表现为急性胰腺炎反覆发作，导致胰腺进行性破坏与纤维化。在国外以慢性酒精中毒为主要病因，国内以胆石症为常见病因。病理主要病理改变为进行性广泛纤维化、结缔组织增生、腺泡萎缩、胰腺增厚、变硬、表面呈结节状；进一步发展则胰腺体积缩小，出现钙化，胰管扩张并可有结石形成，常并发大小不等的假性囊肿。临床表现病人可反复发作的上腹部疼痛，与急性胰腺炎相似。晚期胰腺腺泡和胰岛大部损坏，可出现糖尿病和吸收不良综合征，患者明显消瘦、无力，厌油腻、腹胀等症状，有的病人发生脂肪泻。胰腺假性囊肿形成和纤维化时，可阻塞胆总管发生持续或间歇性黄疸。亦有些病人无明显体征，偶有轻压痛，并发假性囊肿时腹部可触及包块。超声表现1、胰腺大小患者在早期、中期或急性发作期胰腺肿大可呈弥漫性或局限性，局限性肿大者约占40%－50%，肿大程度不如急性胰腺炎。晚期胰腺实质纤维化严重时，则胰腺明显缩小。2、胰腺形态边缘变化轮廓边缘模糊不清，外形不规则，表面不光滑呈锯齿样改变或局限性隆起，与周围组织结构分界不清。3、胰腺实质回声实质内部回声增强，光点增粗，不规则，呈分布不均的条索状或班块状回声。慢性胰腺炎超声表现伴发主胰管扩张：内径大于3mm，粗细不均或不规则扩张可呈串珠样改变，管壁回声增强，管腔内有结石强回声光团伴声影。胰腺局限性炎性肿块：表现为胰腺内部有局限性偏强或偏低回声。假性囊肿形成：胰腺局部出现无回声区。合并胆系异常表现：如肝内、外胆管扩张胆囊结石、胆管结石等。慢性胰腺炎胰腺回声增强，胰管明显扩张，胰管内可见多数强回声光团。异常图象•形态不规则•轮廓不清晰•回声不均质•胰管可扩张•胰管有结石慢性胰腺炎慢性胰腺炎鉴别诊断如局限性增大时，应与胰腺癌鉴别如形成假性囊肿时应与肝、肾囊肿鉴别与溃疡病鉴别临床价值慢性胰腺炎的诊断较为困难，而超声能够显示胰腺的形态结构，诊断符合率为80％。胰腺局限性肿块可作超声引导下穿刺活检，可提供病理组织学诊断。超声显像诊断慢性胰腺炎不如CT，但对假性囊肿和确定伴发的胆石症则较为准确。