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麻醉医师定期能力评价与再授权表姓名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别麻醉例数在上级医师指导下完成上一级麻醉例数有无医疗事故及纠纷发生有无越级麻醉考评结果合格不合格是否同意再授权同级别手术麻醉是否同意晋升上一级别麻醉是否再授权同级别麻醉是否降低麻醉级别科室考评意见：科主任签名：年月日医务科意见：负责人签名：年月日医疗质量管理委员会审核：负责人签名：年月日
