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预防接种人员资格证申请表姓名性别年龄工作单位职务职称专职/兼职专业学历何年何月毕业于何学校参加工作年月从事免疫接种工作年限执业医师、执业助理医师、护士或乡村医生执业证书（是/否）证书编号工作简历责任范围培训情况考试结果县级疾控中心意见：经办人：负责人：年月日（公章）卫生局意见：经办人：负责人：年月日（公章）
