二甲达标评审自查自评表(血液透析)

成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（血液透析）二十、血液净化管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4．20．1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求，逐步提高腹膜透析患者比例。4．20．1．3分区布局、设施设备符合相关规定。【Ｃ】1．分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2．房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍；（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3．设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。1.现场查看。2.现场查看。3.现场查看。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。查主管部门和科室资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。根据以上检查结果评价。4．20．2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。4．20．2．1有质量管理制度与岗位职责。【Ｃ】1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2．有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。1.查制度、职责、流程。2.抽医护各2人了解知晓度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。查科室质控资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。查科室质控资料。4．20．2．2有血液透析患者登记及病历管理制度。【Ｃ】1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3．病历书写规范，有培训与教育。1.查现场和相关资料。2.抽10份病历核查。3.查病历和相关资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。查主管部门和科室资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。根据以上检查结果评价。4．20．2．3有设备的操作规范与设备维护制度。【Ｃ】1．有设备的操作规范，使用者经过培训。2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。1.查规范和培训资料。2.查设备档案、使用、维护记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。查主管部门和科室资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。根据以上检查结果评价。4．20．2．4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。【Ｃ】1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。1.查科室相关资料。2.要有紧急处理预案、流程。3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。3.查科室相关资料。4.查科室相关资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2．按规定实施不良事件报告。1.查科室相关资料。2.查主管部门和科室资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。查科室质控资料。4．20．3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。4．20．3．1执行医院感染管理的相关制度与流程。【Ｃ】1．有医院感染管理的相关制度。2．有传染病患者隔离制度与具体措施。3．有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。1.查科室相关资料。2.查相关资料和现场。3.查科室相关资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。2．建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。查医院感染管理科和科室资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4．20．3．2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。【Ｃ】1．有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。1.查制度和相关登记资料。2．乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3．向患者及家属进行解释说明，签署血液透析知情同意书。2.查现场和相关登记资料。3.查现场和知情同意书。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。查主管部门和科室资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4．20．3．3医疗废弃物管理符合有关规定。【Ｃ】1．按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。2．废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3．废液排入污水处理系统。4．定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。1.查现场和相关登记资料。2.查现场和相关登记资料。3.查现场和相关登记资料。4.查现场和相关登记资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。查医院感染管理科和科室资料【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4．20．4血液透析机与水处理设备符合要求。4．20．4．1血液透析机符合国标要求。【Ｃ】1．血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。2．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。3．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。4．有操作运行和维修记录。1.查现场和相关资料。2.查现场和相关登记资料。3.查现场和相关登记资料。4.查现场和相关登记资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。2．主管部门进行追踪与成效评价。1.查科室质控资料。2.查主管部门和科室资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项工作记录完整。根据以上检查结果评价。4．20．4．2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。【Ｃ】1．水处理设备符合国标要求。2．有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3．反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。4．有操作运行和维修记录。1.查现场和相关资料。2.查现场和相关登记资料。3.查现场和相关资料。4.查现场和相关登记资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。2．主管部门进行追踪与成效评价。1.查科室质控资料。2.查主管部门和科室资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项工作记录完整。根据以上检查结果评价。4．20．4．3各种透析器材管理符合要求。【Ｃ】1．各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。2．有提取使用流程与登记制度。3．使用前认真检查，无过期、破损现象。4．记录相关的不良反应，并有应对处理流程。1.查现场和相关资料。2.查相关资料。3.查现场和相关登记资料。4.查科室相关资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对存在问题与缺陷有改进措施。2．主管部门进行追踪与成效评价。1.查科室质控资料。2.查主管部门和科室资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4．20．5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。4．20．5．1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。【Ｃ】1．有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2．有完整的水质量监测记录。（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（ＡＡＭＩ）对血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。1.查制度、流程。2.查现场和相关监测资料。（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。查科室质控资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。查科室质控资料。4．20．5．2透析液配制符合要求。【Ｃ】1．透析液和透析粉符合国家标准。2．透析液配制有操作常规。查现场和相关登记资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录查科室质控资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。查主管部门和科室资料。4．20．6执行《血液透析器复用操作规范》。4．20．6．1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。【Ｃ】1．对透析器复用有明确的管理制度和流程。2．除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。3．医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。（2）艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。（3）丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。4．所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。1.查制度、流程。2.查现场和相关登记资料。3.严格执行透析器复用知情同意规定。查现场和相关登记资料、知情同意书。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。2．科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。1.查现场和相关登记资料。2.查科室质控资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。查医院感染管理科、医疗主管部门和科室资料。4．20．6．2对从事血液透析器复用的人员资质有规定。【Ｃ】1．从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。2．复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。3．有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。（2）血液透析器复用只能用