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授权委托书委托人：受委托人姓名：工作单位：职务：单位地址：电话：姓名：工作单位：职务：住址：电话：现委托上列受委托人在我与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。代理人的代理权限为（在选项前口内打√）:口（特别授权）代为承认，放弃、变更诉讼请求、进行和解，提起反诉或上诉，签收法体文书。口一般代理代理人的代理权限为：口（特别投权）代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解，提起反诉或上诉，签收法律文书．口一般代理委托人：（盖章）受托人：（签字）年月日
