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义务教育阶段辍学学生情况报告表姓名曾用名出生年月学籍号班级身份证号性别民族家庭住址邮码家庭主要成员姓名与学生关系工作单位联系电话辍学时间复学时间辍学原因及动员复学过程的情况报告人（班主任）签名：年月日负责人审核签名：年月日
