医保病人外地住院身份核实表

编号：邵医姓名性别年龄类别在职/退休工作单位就诊医院住院科室病种床号住院号1、是否急诊入院：是（）否（）2、是否携带医保手册：是（）否（）单位医疗保险编号：_________________________________3、是否携带身份证：是（）否（）身份证号码：_______________________________________4、医保手册、身份证、病人是否相符：是（）否（）经办人：科室电话：年月日情况是否属实：是（）否（）医院等级：（）级（）等经办人：电话（公章）：年月日邵阳市医保处异地就医管理科年月日2、此表为异地就医费用报账必备资料，请各医保定点医院核实并完整填写表中内容，如有疑问请及时与我处联系。电话：[phone]就诊医院住院科室核实情况就诊医院医保科核实意见邵阳市城镇职工医保人员异地就医身份核实表注：1、参保人员因特殊原因在外地突发疾病住院的，应在三日内携《医保手册》、住院申请报告（报告内容包括病人基本情况、外出原因/单位证明、所住医院情况等）、急诊证明、入院纪录等到医保处办理申报审批手续，病情稳定后及时转回本地定点医院。