骨髓细胞学检验

1骨髓细胞学检验第一节骨髓细胞检查步骤一、骨髓取材（一）穿刺部位目前骨髓穿刺部位有胸骨、腰椎棘突、髂骨等处，以髂骨前上棘、后上棘穿刺术最常见。2岁以下小儿主张胫骨穿刺。由于穿刺部位不同，取材可能有明显差异。如再障贫血往往髂骨首先受损，棘突次之，胸骨增生最好；黑热病检查利－杜体以腰椎穿刺阳性率较高；恶性组织细胞症以胸骨穿刺阳性率较高。因此必要时多部位穿刺以便能全面了解骨髓情况。（二）骨髓液抽取量以0．2ml为佳，抽量过多，易被血液稀释，失去诊断意义。二、骨髓涂片制备用推片蘸取有骨髓渣的骨髓液少许（若看上去很浓，蘸量少些；如稀，可多蘸些），尽量将骨髓渣蘸上，放于载玻片右端，将骨髓液迅速沿玻片与推片接触面扩散成一均匀的骨髓液粗线。然后将玻片与推片成30～45°角（骨髓液较浓时，角度小些，推的速度慢些；较稀时，角度大些，速度快些），自右向左用力均匀地向前滑动推之，直至玻片尾部。立即将涂好的骨髓片在空气中来回摇动，使之快干，以免细胞皱缩而形态变异。三、涂片染色标本染色一般选用混合染色法（瑞氏－姬姆萨复合染色法）1．染液的配制瑞氏染料1．0g姬姆萨染料0．3g甲醇（分析纯）500ml将全部染料放入研钵中，加少量甲醇，慢慢研磨片刻，吸出上层染液。再加入少量甲醇，继续研磨后吸出上液。如此反复几次，使染料全部溶解于500ml甲醇。收集于洁净的棕色瓶中，每天早、晚各振摇3分钟，共5天，存放1周即可使用。新配染料染色效果较差，放置时间愈长，染色效果愈好，但须盖严瓶以免甲醇挥发或氧化成甲酸。2．pH6．4～6．8磷酸盐缓冲液磷酸二氢钾（KH2PO4）6．64g磷酸氢二钠（Na2HPO4）2．56g加少量蒸馏水溶解，用磷酸盐溶液调整pH，加水至1000ml。3．染色方法（1）标本平放，最好置于架起的双玻棒上；（2）甲醇固定3分钟；（3）加染液3～5滴覆盖整个涂片，静置1分钟；（4）加染液1～1．5倍的磷酸盐缓冲液，使两液混匀，染色约10～15分钟；（5）冲洗涂片上的染液，冲洗后竖置于片架上自然干燥或用洁净吸水纸将水吸干。四、骨髓象观察和细胞分类（一）骨髓涂片的低倍镜观察1．观察骨髓涂片情况是否符合取材标准，即骨髓涂片含有核细胞多，涂片尾部有骨髓小粒、骨髓特有细胞或油滴。涂片厚薄是否适度，细胞分布是否均匀，以及有核细胞着色是否正常，细胞2是否清晰易辨。若涂片情况较差，选良好涂片，并将情况填写记录。2．观察骨髓有核细胞增生程度根据骨髓涂片中所含有核细胞多少，确定骨髓的增生程度以了解造血功能。通常于骨髓涂片中段选择几个细胞分布均匀的视野观察成熟红细胞与有核细胞比例，将骨髓增生程度分为5级（表19－1）。观察增生情况，同时要注意片体、片尾细胞分布不均的差异。对增生低下的标本应观察全部送检髓片，以防遗漏有代表性的标本。以上分极标准临床工作中仍感不足，为此在上述划分的基础上，将增生减低、活跃和明显活跃按有核细胞数目的不同各分成Ⅰ和Ⅱ两级，共分成8级：增生极度活跃有核细胞均数220×109～1×1012／L增生明显活跃Ⅰ有核细胞均数238×109／L增生明显活跃Ⅱ有核细胞均数156×109／L增生活跃Ⅰ有核细胞均数88×109／L增生活跃Ⅱ有核细胞均数61×109／L增生减低Ⅰ有核细胞均数41×109／L增生减低Ⅱ有核细胞均数31×109／L增生重度减低有核细胞均数少于5×109／L3．计数全片巨核细胞浏览计数全部片膜内的巨核细胞，然后转换油镜进行分类计数，并观察巨核细胞及血小板形态。4．观察有无特殊细胞注意涂片尾部、上下边缘及骨髓小粒周围有无体积较大或成堆出现的特殊细胞，如转移癌细胞、高雪细胞、尼曼－匹克细胞、多核巨细胞等。（二）骨髓涂片的油镜观察1．有核细胞分类从涂片中段开始，由头部（右）向尾部（左），上下迂回渐进，计数有核细胞200～500个。根据细胞形态特点逐一加以辨认，分别计入不同的细胞系统和不同的发育阶段，然后计算其百分率。分类计数中破碎细胞和核分裂细胞不计在内（可另计）。2．观察各系统细胞形态3（1）粒细胞系：除观察增生程度及各阶段细胞比值外，同时观察胞体的大小（如巨幼样变等），胞核的形态、成熟度（有无Pelger形核、核出芽、分叶过多、核溶解等），胞浆有无颗粒异常、空泡、吞噬物等，嗜酸、嗜碱性粒细胞的比值和有无形态异常。（2）红细胞系：除观察增生程度及各阶段细胞比值外，注意有无形态异常（巨幼样变等），胞核有无固缩、破裂、出芽，胞浆中有无嗜碱性点彩、Howell－Jolly小体、Cabot环等。同时观察成熟红细胞大小、形态、着色深浅、血红蛋白含量等是否正常。（3）巨核细胞：分类计数并观察细胞形态有无异常，同时观察血小板数量、大小、形态、聚集性及颗粒变化。（4）单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞、吞噬细胞等有无数量及形态异常。3．观察有无异常细胞及寄生虫。（三）结果的计算1．计算各系统各阶段细胞分别占有核细胞总数的百分率。2．计算粒红比例，将各阶段粒细胞百分率的总和与各阶段有核红细胞百分率的总和相比，即为粒红比值（G／E）。（四）配合观察血象1．低倍镜检查观察涂片及染色是否满意，估计有核细胞数。2．油镜检查（1）分类计数100有核细胞（包括幼稚细胞），注意细胞形态有无异常。（2）注意成熟红细胞形态有无异常。（3）观察血小板的数量及形态变化。（4）观察有无寄生虫。五、正常骨髓象（1）骨髓有核细胞增生活跃。（2）粒红比值正常（2～4∶1）。（3）粒细胞系所占比例最大，约占40％～60％，一般原粒细胞小于2％，早幼粒细胞小于5％，二者之和小于10％，中、晚幼粒细胞各小于15％，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核，嗜酸性粒细胞小于5％，嗜碱性粒细胞小于1％。（4）红细胞系占骨髓第二位，约20％左右，原红细胞小于1％，早幼红细胞小于5％，以中、晚幼红细胞为主，平均各约为10％，无巨幼红细胞。成熟红细胞大小、形态正常。（5）淋巴细胞占20％（小儿可达40％），难见到原始淋巴和幼稚淋巴细胞。（6）单核细胞小于4％，主要是成熟阶段。（7）浆细胞小于4％，主要是成熟阶段。（8）巨核细胞，1．5cm×3cm髓膜可见巨核细胞7～35个，难见原始巨核细胞，其中幼巨核细胞0～5％，颗粒型巨核细胞10％～27％，产板型巨核细胞44％～60％，裸核8％～30％。髓片约每25个成熟红细胞应有一个血小板，无异形和巨大血小板。（9）非造血细胞，如网状细胞、吞噬细胞、组织嗜酸细胞等可少量存在，它们百分率虽然很低，但却是骨髓的标志。（10）无异常细胞和寄生虫，不易见核分裂象。第二节骨髓穿刺涂片检查一、骨髓穿刺检查的适应证41．各种贫血及白细胞减少症。2．急、慢性白血病。3．骨髓增殖异常综合征（MDS）。4．血液系肿瘤：如淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、多发性骨髓瘤等。5．原发性或继发性血小板减少症及血小板增多症。6．红细胞增多症。7．骨髓纤维化及骨髓坏死。8．骨髓转移癌。9．类脂质沉积症：如尼曼－匹克病、戈谢（高雪）病等。10．肝脾肿大及脾功能亢进症。11．类白血病反应。12．某些传染病或寄生虫病需行骨髓细胞培养或涂片寻找病原体。13．发热待查。二、常用的骨髓穿刺点1．髂前上嵴穿刺。2．髂后上嵴穿刺。3．胸骨体穿刺。4．脊椎棘突穿刺。5．胫骨前穿刺（适用于2岁以内小儿）。6．局部定向穿刺：有些病损呈局灶性浸润，如经X线平片或B超检查定位，可行局部定向穿刺。三、正常成人骨髓象5各阶段血细胞形态学特征一、红细胞系统（一）原红细胞直径15～20μm，呈圆形或椭圆形，边缘常有钝角状或瘤状突起。胞核圆形或椭圆形，居中或稍偏位，占细胞直径的4／5，核染色质呈细颗粒状，有1～2核仁，大小不均，染淡蓝色。胞浆量少，深蓝色，不透明，呈油墨蓝色，在核周形成淡染区。（二）早幼红细胞较原红细胞小，直径10～18μm，呈圆形或椭圆形。胞核圆形，占细胞直径的2／3以上，多居中，核染色质呈较粗粒状或小块状，有聚集现象，核仁模糊或消失。胞浆量相对较多，染深蓝色，不透明，因开始合成血红蛋白，故着色较原红细胞淡，但不应出现红色调。瘤状突起及核周淡染区仍可见。6（三）中幼红细胞较早幼红细胞明显为小，直径8～15μm，圆形。胞核圆形，占细胞的1／2，核染色质成块状或条索状，核仁消失。胞浆量明显增多，由于血红蛋白含量逐渐增多而与嗜碱性物质同时存在而呈嗜多色性，染灰色、灰蓝色或红蓝色。（四）晚幼红细胞细胞更小，直径7～10μm，圆形。胞核圆，居中或偏位，占细胞1／2以下，核染色质聚集成碎墨块状，染黑色。胞浆量多，呈淡红或浅灰色。（五）网织红细胞为未完全成熟的红细胞，直径8～9μm，在正常血液内占5‰～15‰。因胞浆中残存核糖核酸等嗜碱性物质，煌焦油蓝活体染色呈浅蓝或深蓝色网状结构。（六）巨幼红细胞见于胚胎早期及叶酸、维生素B12缺乏的巨幼红细胞贫血。此类细胞亦有原始、早、中、晚幼四个阶段，成熟后为巨红细胞。其形态特点为胞体较大，胞浆丰富，核染色质细致，疏松，有“核晚熟”现象。1．原巨幼红细胞胞体巨大，直径15～30μm。胞核亦大，呈圆形或椭圆形，居中或偏位，核染色质呈细颗粒状，分布较为均匀，结成疏松纤细的网状，无任何聚集倾向，核仁2～6个，圆形，常融合。胞浆量丰富，染色深蓝，着色不均，核周淡染区明显。2．早巨幼红细胞直径13～22μm，圆形，胞核大，核染色质开始聚集，因而略粗糙疏松，有时可见核仁。胞浆丰富，呈蓝色或嗜多色性。3．中巨幼红细胞直径10～20μm，圆形。胞核圆形，核染色质聚集成较粗的网状，但较正常中幼红细胞细致，看不见核仁。胞浆丰富，胞浆着色已近于正常成熟红细胞。4．晚巨幼红细胞直径8～18μm，核呈椭圆形，常居一侧，可见多核、多核分裂或碎核等异常，核染色质比中巨幼红细胞粗，但比正常晚幼红细胞细致，大多数尚有网状结构痕迹，线条甚粗。胞浆充满血红蛋白，呈粉红色。二、粒细胞系统（一）原粒细胞I型直径10～18μm，圆形或椭圆形。胞核占细胞直径的2／3以上，圆形或椭圆形，居中或稍偏一侧，核染色质呈细砂粒状，分布均匀似一层薄纱，核仁2～5个，呈蓝色或无色。胞浆量少，呈透明天蓝色或水彩蓝色。（二）原粒细胞Ⅱ型具有原粒细胞I型形态特点，不同的是胞浆中有少量细小颗粒，但无具体标准，解释为量很少、无粗大颗粒。（三）早幼粒细胞直径12～20μm，是粒细胞系各阶段细胞中最大者，呈圆形。胞核圆形或椭圆形，多偏位，核染色质开始聚集，呈颗粒状，多数细胞可见核仁。胞浆量较原粒细胞为多，呈淡蓝色、蓝色或深蓝色，浆中出现大小不等、形态多样、多少不一、分布不均的紫红色嗜天青颗粒。（四）中幼粒细胞直径10～18μm，圆形。胞核椭圆形或一侧变平，占细胞直径的2／3～1／2，核染色质呈粗粒状或凝集小块，核仁消失。胞浆中出现特异性颗粒，将中幼粒细胞分为：71．中性中幼粒细胞胞浆中含细小密集的紫红色或红色中性颗粒。2．嗜酸性中幼粒细胞略大于中性中幼粒细胞，直径15～20μm。胞浆中充满大小均匀、排列紧密的橘红色颗粒，较中性颗粒大，有折光性。3．嗜碱性中幼粒细胞略小于中性中幼粒细胞，直径10～12μm。胞浆中含有数目不多、大小不等、排列不均的深蓝色颗粒。（五）晚幼粒细胞直径10～16μm，圆形。胞核明显凹陷，呈肾形、马蹄形、半月形，但凹陷程度不超过核假设直径的1／2，核染色质粗糙。胞浆量增多，淡红色，充满特异性颗粒。根据胞浆中的颗粒性质分为：中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞。（六）杆状核粒细胞直径10～13μm，圆形。胞核凹陷大于假设直径的1／2，呈带状、马蹄状、S形等。根据胞浆中颗粒性质分为：中性、嗜酸性和嗜碱性杆状核粒细胞。（七）分叶核粒细胞直径10～13μm，圆形。核分叶，叶与叶之间有一条线连接，中性粒细胞分为2～5叶；嗜酸性粒细胞分为2叶；由于大量嗜碱性颗粒散布在细胞核上，嗜碱性粒细胞分叶状态常看不清。根据胞浆中颗粒性质分为：中性、嗜酸性、嗜碱性分叶粒细胞。三、淋巴细胞系统（一）原淋巴细胞直径10～18μm，圆形或椭圆形。胞核圆形或椭圆形，居中或稍偏位，核染色质细粒状，但较原粒细胞染色质粗，核仁及核膜周围分布较密，核仁1～2个。胞