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中医诊断学绪论、总论一、中医诊断学的主要内容：诊—诊察了解；断—分析判断。（一）诊法（二）辨证（三）辨病（四）病案诊断记录二、中医诊断学基本原理（一）司外揣内“有诸内者，必形诸外”；（二）见微知著由局部判断整体的方法；（三）以常衡变由正常、常规判断异常、变数的方法；由生理特征病理变化的判断与推测。症感性认识（现象依据）辨理性认识（本质判断）病证结合辨“证”辨“病”“病”与“证”的关系：同病同证、同病异证、异病同证、异病异证三、中医诊断的基本原则（一）整体审查（二）诊法合参（三）病证结合四、中医诊断学的发展简史秦汉以前：《黄帝内经》诊法、辨证基础《难经》提出“寸口脉法”汉朝：西汉淳于意创“诊籍”东汉张仲景建立辨证论治的理论“六经辨证”晋唐：西晋王叔和《脉经》现存最早的脉学专著隋朝：巢元方《诸病源候论》第一部病原疾病诊断专著宋、金、元：“金元四大家”刘河涧—重视病机；李东垣—重视四诊合参；朱丹溪—主张“从外知内”；张从正—重视症状鉴别诊断明、清：明张介宾《景岳全书》——八纲辨证成熟；明李时珍《濒湖脉学》27脉；清叶天士《温病论》、薛生白《温热条辩》、吴鞠通《温病条辩》、王孟英《温热经纬》创立卫气营血、三焦辨证。近代：曹炳章《彩图辨舌指南》、陈泽霖的《舌诊研究》；李乃民主编的《中国舌诊大全》；刘冠军《脉诊》、赵恩俭《中医脉诊学》；费兆馥主编的《中国脉诊研究》。诊法“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧。”《难经·六十一难》四诊的内容：望、闻、问、切；中医特色诊法：舌诊、脉诊；诊法要求：准确全面地收集病情，四诊合参，为辨病、辨证提供判断依据。1.光线充足，避免干扰2.充分暴露，排除假象3.熟悉生理，以常衡变4.四诊合参，综合判断注意以下几点望神得神----两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削。提示精气充盛，体健身旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病情易治，预后良好。失神----精神萎靡，言语不清，或神昏谵语，循衣摸线，撮空理线，或卒倒而目闭口开，面色晦暗，表情淡漠或呆板，目暗睛迷，神情呆滞，反应迟钝，动作失灵，强迫体位；呼吸气微，或喘；周身大肉已脱提示精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人。望神假神----久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，相见亲人；或病至语声低微断续，忽而响亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或本来毫无食欲，忽然食欲增强。假神是垂危病人出现精神暂时好转的假象。说明正气将脱，精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越，阴阳即将离诀，属病危，多为临终表现望神癫病（痰气凝结、阻闭心神。）表情淡漠，寡言少语，闷闷不乐，继而精神发呆，哭笑无常者。神乱狂病（痰火扰心。）烦躁不宁，等高而哥，弃衣而走，呼号怒骂，打人毁物，不避亲疏者。痫病（痰迷心窍、肝风内动）突然跌倒，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽动。望色常色生理状态下的面部色泽主色指人终生不改变的基本肤色。由于民族、禀赋、体质不同而有所改变。客色人与自然环境相应，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化。例如随着四时、阴晴、起居、寒冷、情绪等变化而引起的变化。病色人体在疾病状态时的面部颜色与光泽。望色五色主病的内容和机理五色常见病证青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风1.面色青黑或淡青为阴寒内盛，如见寒邪直中，为晥腹剧痛；2.面色青灰，口唇青紫，为心阳不振，血脉淤阻；3.面色青黄，见于肝郁脾虚，肋下有积；4.小儿发热，眉间、鼻柱，唇周色青，为热极生风白色主虚证、寒症、失血症1.面色淡白无华主营血亏虚；2.口唇面色白而无华，主失血症或血虚证；3.白而虚浮多为阳气不足；4.苍白为阴寒内盛之腹痛或阳气暴脱黄色主脾虚、湿证1.面色萎黄主脾虚生化不足而失养；2.黄胖主脾虚湿困；3.黄疸即面目一身皆黄，为湿蕴中焦，肝失疏泄，胆汁外溢肌肤。黄疸为阳黄与阴黄，阳黄为湿热蕴脾所致；阴黄为寒湿郁阻所致。红色主热证、格阳证1.满面通红，为外感发热或脏腑阳盛；2.午后颧红，多为阴虚内热；3.面色苍白时有泛红如妆，为虚阳上越（格阳）黑色主肾虚、水饮、血瘀1.黑而晦暗为肾阳虚，由阳虚阴盛经脉失于温养，气血凝滞所致；2.黑而浅淡，为肾虚水泛；3.黑而焦干，为肾精亏耗；4.黑而肌肤甲错为瘀血；5.眼眶周围发黑为肾阳不足，水饮内停或寒湿下注之带下病望色1.浮：面色浮显，主表证，由浮沉，表邪入里；2.沉：面色沉隐，主里证，由沉浮，里邪出表；3.清：面色清明，主阳证，由清浊，病由阳转阴；4.浊：面色浊暗，主阴证，由浊清，由阴转阳5.微：面色浅淡，主虚证，由微甚，因虚致实；6.甚：面色深浓，主实证，由甚微，由实转虚；7.散：面色疏散，主新病，由散抟，邪渐聚；8.抟：面色壅滞，主病久，由抟散，邪将解；9.泽：面色润泽，主轻证，由泽夭，由轻到重；10.夭：面色枯槁，主重证，由夭泽，病情缓解。望形态凡形体肥胖，肤白无华，精神不振者，此属“形盛气虚”多为阳气不足之证形瘦肌消，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，则又常见于阴血不足之证肥人多痰，瘦人多火望形态望姿态异常（动静姿态、异常动作）的临床意义病人的动静姿态和体位都是病理变化的外在反映。不同的疾病常表现出不同的姿态和体位。阳主动阴主静异常动作如眼睑、口唇、或手指不时颤动见于急性热病，为动风先兆。再如四肢抽搐多见于痫病、破伤风、小儿急惊风望形态望头形、囟门、头发的主要内容及临床意义。望面肿及口眼歪斜的主要内容及临床意义。望目形目态的内容及临床意义。望口、唇、齿、龈的主要内容及临床意义。望咽喉的主要内容及临床意义。颈项1.外形变化如颈瘿、瘰疬。2.动态变化如颈软无力、颈项强直。手足手足挛急，屈伸不利，或四肢肌肉萎缩或半身不遂。斑疹如麻疹、风疹、瘾疹水痘如水痘、湿疹疮疡如痈、疽、疔、疖痰、涕：风痰、燥痰、湿痰、鼻渊等呕吐物目录一、舌诊概说二、舌诊的内容2020/4/14192020/4/14201.舌的结构形体舌是由横纹肌组成的肌性器官，其上面称舌背，下面称舌底。舌表面有粘膜层，粘膜上有三种舌乳头：丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头。2020/4/1421（1）舌和脏腑通过经络和经筋的循行密切相联。（2）舌为心之苗，脾之外候（3）脏腑在舌面上的分部胃脘来划分：舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。此法用于胃病的诊断。五脏来划分：舌尖属心肺，舌边属肝胆，中心属脾胃，舌左边属肝，右边属胆，舌根属肾。2020/4/1422体位姿势:一般要求患者取正坐姿势、要尽量张口，自然舒展的将舌伸出口外，充分暴露。方法：观察舌象，一般先看舌尖、再舌中、舌侧、最后看舌根。先看舌质，再看舌苔。注意事项：1.光线强弱。2.口腔对舌象的影响。2020/4/1423望舌质（望舌体神、色、形态）舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。反应脏腑虚实，气血盛衰。望舌苔（望苔质和苔色）舌苔是舌体上附着一层苔状物。反应病邪深浅，胃气盛衰。舌质和舌苔还要综合诊察分析，才能对病情全面了解。2020/4/1424舌象特征：舌体柔软灵活，舌色淡红明润；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。正常舌象简称“淡红舌，薄白苔。”临床意义：提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。年龄体质、禀赋性别季节气候影响因素2020/4/14252020/4/1426舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。望舌质分望神、色、形、态四方面。舌神主要表现在舌的荣枯和灵动方面。荣舌——荣润红活，有生气，故谓之有神，虽病也是善候。枯舌——干枯死板，毫无生气，失去光泽，故谓之无神，乃为恶候。舌色，即舌体的颜色。主病的舌色，约有五种：淡红舌、淡白舌红舌、绛舌、青紫舌。2020/4/1427淡红舌临床意义：正常人或疾病初起，病情轻浅。2020/4/1428舌象特征：舌体颜色淡红，鲜明润泽。(2)淡白舌临床意义：主虚证，寒证或气血两虚。淡白湿润，舌体胖嫩，多为阳虚寒证。淡白光莹,或舌体瘦薄，则属气血两亏。2020/4/1429舌象特征：舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全无血色，称为淡白舌。2020/4/1430(3)红舌舌象特征：较正常舌色红，甚至呈鲜红色，称为红舌。临床意义：主热证。舌红干甚则起芒刺，或兼苔黄燥——实热证舌红而少苔，或有裂纹或光红无苔——虚热证。2020/4/14312020/4/1432(4)绛舌舌象特征：较红舌更深的红色，或略带暗红色。临床意义：里热亢盛、阴虚火旺舌红绛而干，或有红点、芒刺——温病热入营血（外感病）舌红绛少苔或无苔，或有裂纹——阴虚火旺（内伤杂病）舌绛少苔而津润者，多为血瘀。2020/4/14332020/4/14342020/4/1435(4)青紫舌舌象特征：全舌或舌色中呈青色或紫色，或局部舌面见青紫色斑点。临床意义：血行不畅（瘀血内停）舌绛紫而干枯少津——热盛伤津，气血壅滞舌淡紫或青紫湿润者——寒凝血瘀舌青紫肿大——2020/4/1436(5)青舌舌象特征：舌色如皮肤上暴露之“青筋”，缺少红色，称为青色，古书形容如水牛之舌。临床意义：主寒凝阳郁或瘀血。若全舌青者，多是寒邪直中肝肾，阳郁而不宣；舌边青者，或口燥而漱水不欲咽，是内有瘀血。2020/4/14372020/4/1438音哑与失音、太息。定义------发声嘶哑者为音哑；欲语无声着为失音。两者病因病机基本相同。太息指情志抑郁、胸闷不畅时发出的长吁或短叹。临床意义音哑与失音：1.新病属实证（金实不鸣）外感风寒（风热），肺气不宣，清肃失职。2.久病属虚（金破不鸣）精气内伤，津枯肺损，声音难出。听声音谵语：神志不清，语无伦次，声高有力。为热扰心神，属热证、实证。多见于温热病热入心包或伤寒阳明腑实证。郑声：神志不清，语言重复，声音低微。为心气大伤，精神散乱之虚证。独语：自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。多见于心气不足、神失所养之虚证，或气郁生痰，蒙蔽心窍，见于癫病和郁证。错语：语言错乱，语后自知，不能自主。虚证，多与心脾两虚，心神失养有关。听声音咳嗽：为肺失宣降，肺气上逆。有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声为咳嗽。咳声紧闷为寒湿；咳声清脆多属燥热夜间咳甚为肺肾阴虚；天亮咳嗽为脾虚所致。咳嗽无力咳出白沫为肺虚；咳声不扬兼咯黄稠痰属肺热。咳声持续片刻多属风；咳声阵法，发则连声不绝，涕泪皆出，咳后有鸡鸣样回声者为顿咳或百日咳。咳声如犬吠样为白喉，多属肺肾阴虚，火毒攻喉。听声音喘：呼吸困难，气息急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。分为实喘和虚喘。啸：呼吸喘促而喉间有哮鸣音，声高断续，常时发时止，缠绵难愈。内有痰饮宿疾，复感外邪而引动伏痰而发。短气：呼吸急促，不足以息，数而不能接续，气虽急而不伴痰鸣，似喘而不抬肩。虚证：肺气不足或元气大伤；实证：痰饮、气滞、瘀血阻于胸腹。少气：呼吸微弱而声低，气息少不足以息，言语无力。为褚虚劳损，身体羸弱的表现。听声音呕吐：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口而吐出的症状。是胃失和降，胃气上逆的表现。呃逆：是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。因外感或内伤，气滞、痰饮、或偶感风寒、饮食刺激所致。嗳气：即“打饱嗝”，多见于饭后，气体由胃向上出于喉间而发出的声响。嗅气味口气：口中酸臭味伴食欲不振，脘腹胀满者为胃肠积滞。口中臭秽多属胃热，也见于口腔不洁。口气腐臭或兼咳出脓血者多属内有溃腐脓疡。若口臭秽难闻，牙龈腐烂，为牙疳。病史气味异常：血腥味为出血、便血。腐败味为疮疡化脓。尸臭味为脏腑衰败。烂苹果味为消渴患者晚期酮症酸中毒者。尿骚味为水肿晚期病人。问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料起到心理治疗的目的第一节问诊的意义及方法二、问诊的方法及注意事项环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语重点全面，系统全面必要提示，避免暗示第二节问诊的内容问诊的内容一般情况：包括姓名、性别