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绪论学习此课的重要性：中医诊断学是中医基础理论与临床各科的桥梁课，只有学好中医诊断学的基本理论，基本知识，基本技能，才能正确诊断疾病，而诊断是治疗的先决条件，治疗的正确与否，往往取决于诊断的正确与否。因此中医诊断学是必修课。“诊断”的含义：Δ“诊”即诊察了解；“断”即分析判断。诊断就是诊察病情，判断病种，辨别证候。中医诊断学：是根据中医的理论体系，研究诊察病情，判断病种，辨别证候的基础理论，基本知识，和基本技能的一门学科。一、中医诊断学的主要内容（一）诊法（二）诊病（三）辨证（四）病案（一）诊法１．“诊法”的含义：Δ中医诊察收集病情的基本方法，主要包括：望，闻，问，切四诊。２．四诊的主要内容（１）望诊：教材分为望诊和舌诊。指观察病人的神、色、形、态、舌象及排出物等以断病。（２）闻诊：包括听病人的语言、呼吸等声音，嗅病人发出的异常气味等以断病。（３）问诊：询问病人的有关病情资料，如病史、自觉症状等以断病。（４）切诊：教材分为脉诊和按诊。指通过切脉和触按病人有关部位以断病。３．“症状”、“体征”的含义与关系Δ（１）症状：病人自觉的不适、痛苦，如头痛、耳鸣等。以上两者可统称（２）体征：检查而发现的病情征象，如面白、脉浮等。为症状，或简称症４．“症”（含症状、体征）的含义：Δ是疾病所反映的现象，是判断病种、辨别证候的主要依据。（二）诊病１.“诊（辨）病”的含义：Δ判断病种，确定病名。２．“病名”的含义：Δ疾病的病名，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的概括与抽象，即该疾病的代名词。如：疟疾、消渴、麻疹、红丝疔、股骨骨折、白喉等都是病名。3.病名的命名（1）突出的临床证状——胃痛；水肿。（2）突出的一组临床证状——消渴；痢疾。（3）致病因素——风湿病；暑热。（4）与西医病名相同——烫伤。（三）辨证１．“证”的含义：Δ为中医学特有概念（不同于“病”、“症”，西医不称证）。“证”与“病”、“症”相对而言，是对疾病所处一定阶段的病因病性、病位等所作的概括。２．关于“证”的几个概念（１）证名——如痰热壅肺、脾肾阳虚等，为证的代名词，是对证的本质的概括。（２）证候——如发热恶寒、头痛、脉浮等，为证所表现的有内在联系的症状、体征，即证的外候。（３）证型——临床较规范的证。如膀胱湿热证。３．“证”的概念混淆的现象与理由：由于历史上对病、证、症的概念未严加区分，证、症、征、候等在文字上有演化、义通之处。所以文献中、临床上存在混乱、互用的现象，如称病为证，指证为症状，证又称证候，规范的证名称证型等。因此，目前尚难将这些概念截然区分，此为本节的学习难点。４．“辨证”的含义:在中医学理论指导下，对病人的症状、体征等进行分析、综合，对疾病当前阶段的病因病性与病位等作出判断，并概括为完整证名的诊断过程。５．症、病、证等概念的区别与相互关系：症：是疾病所反映的现象；(是辨证﹑辨病的基础)证：反映疾病的本质；（是对证的概括）病：反映病理变化的全过程。（四）病案１．“病案”的含义：Δ临床有关诊疗等情况的书面记录。又称病历、诊籍。２．病案的要求：如实记录病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况。意义：是临床医疗、科研、教学的重要资料。二、中医诊断的基本原理Δ中医诊断的基本原理是建立在整体观念、相互联系的认识之上。具体有如下三点：司外揣内、见微知著、以常达变（一）司外揣内１．“司外揣内”的含义：观察外表的病理现象（症状、体征等），可以推测内脏的变化，认识了内在的病理变化，便可解释显现于外的征候。例：面白、脉细——外在异常血虚—内在的病理变化（类似近代控制论的“黑箱”理论）。２．“黑箱”理论的含义：测输入端和输出端的相关指标，可推断黑箱内部的结构组成。（二）见微知著１．“见微知著”的含义：通过微小的变化，可以测知整体的状况。２．中医诊断中见微知著的典型例证：面部色诊分候、独取寸口诊全身之疾、耳诊、舌诊、目诊等。３．有人认为：中医学含有“生物全息”的思想，故提出局部为脏腑的“缩影”。（三）以常达变１．“以常达变”的含义：通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。２．中医诊断应从对比中找出差别，从正常中发现异常，以认识病、证的道理。如观面色、察舌、诊脉等之常与变的诊断原理。三、中医诊断的基本原则（一）整体审察（二）诊法合参（三）病证结合（一）整体审察１．疾病中存在整体影响：即局部与全身的互相影响，精神、气机与形体的互相影响，脏腑与气血阴阳等的互相影响，机体与周围环境的互相影响等。２．中医诊断中整体审察的要求：全面了解局部与全身的病情表现，了解病史、体质、环境等情况；对病情进行全面分析，综合判断，认识病变的因果关系、演变发展趋势等。Δ（二）诊法合参１．“诊法合参”的含义：四诊并重，方法参用，病情资料的综合收集。２．四诊应并用或并重的道理：四诊是从各自不同的角度诊察病情，方法各异，不能互相取代，各诊收集的资料均对诊断有益。３．在临床上是四诊参合运用，而不一定按固定的诊法顺序进行。（三）病证结合１．辨病与辨证的不同意义(1)辨病——有利于从全过程、特征性上认识疾病的本质，病为全过程的基本矛盾。(2)辨证——有利于认识疾病当前阶段证候的病位与性质，证为当前阶段的主要矛盾。２.医诊断病、证结合的意义虽均为对疾病本质的认识，但病、证反映的侧重面有所不同，故既要辨证，又要辨病，不能互相取代。３.医诊断在辨病基础上辨证：确定了病名，便可根据该病的一般演变规律而提示常见的证型；先辨证后辨病：当疾病的本质尚反映的不够充分时，则先辨证不仅有利于当前的治疗，并且通过对证变化的观察，有利于对疾病本质的揭示，从而确定病名。（在辨病基础上辨证和先辨证后辨病各有好处）四．中医诊断学的发展简史（自学）通过自学，了解各个时期在诊断方面有突出贡献的医学家、主要著作、成果等。如《内经》、张仲景、《脉经》等。了解近代有关中医诊断研究的方向、主要进展等。中医诊断学发展简史表名医名著主要成就《周礼天官》有中医诊断疾病理论与方法的记载扁鹊可运用四诊诊病。《黄帝内经》论述了望、闻、问、切等内容，从理论上对辨证学的形成和发展奠定了基础。贯穿了诊病与辨证相结合的诊断思路。《难经》重视脉诊，提出寸口诊法，对后世影响颇大西汉·淳于意（仓公）创立“诊籍”，作为诊断的原始资料。东汉·张仲景将病、脉、症、治结合，创六经辨证，建立了辨证论治的理论华佗《中藏经》中记载了其论证、论脉、论脏腑寒热虚实生死顺逆之法。西晋·王叔和著《脉经》，为我国现存最早的脉学专著，分述三部九侯、寸口、二十四脉等脉法。隋·巢元方编撰《诸病源候论》，是我国第一部论述病源与病候诊断的专著。宋·陈无择著《三因极一病证方论》是病因辨证、理法比较完备的著作。元·敖氏著《点点金》及《金镜录》，为论舌的第一部专著。后经杜清碧增补为三十六图，为今所见的敖氏〈〈伤寒金镜录〉〉。金元·刘昉著〈〈幼幼新书〉〉，论述望指纹在儿科诊断中的意义。危亦林著《世医得效方》，论述了危重疾病的“十怪脉”。金元四大家刘河间诊病，重视辨识病机；李东垣诊病，重视四诊合参；朱丹溪诊病，主张“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内”。张从正诊病，重视症状的鉴别诊断。明·《景岳全书》其中《脉神章》,十问歌,二纲六变,之论等,对后世的影响很大明·李时珍撰《濒湖脉学》祥述二十七脉.清·汪宏著《望诊遵经》为全面论述望诊的专著清·叶天氏吴鞠通丰富了望舌验齿等诊疗经验,创立了卫气营血辨证和三焦辨证.近代曹炳章陈泽霖著彩图辨舌指南著舌诊研究对舌诊的研究更加全面,系统,深入.五、学习中医诊断学习的方法１．熟练掌握中医基础理论。２．多临床、多实践。３．学会和正确运用辨证思维方法[讨论]如何理解“熟读王书和，不如临证多”的含义？前人说“熟读王书和，不如临证多”，主要强调理论必须与实践相结合，强调临床实践在学习中医诊断中的重要意义。复习参考题：1.何谓诊法合参？为什么不能互相取代？2.试述病.证.症三者之间的关系。3.为什么强调辨病与辨证相结合？第一章望诊望诊的概念：Δ望诊是医生运用视觉观察病人的神色气血经络形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质变化等以诊察病情的方法。望诊的原理及意义：人体的外部表现可反映内在脏腑、气血、经络、的病变。观察人的外部异常表现可诊察内在的病变。“望而知之谓之神”。望诊的注意事项：1.光线：以自然光线为好。2.温度：适宜。3.诊察部位要暴露充分。4.结合动态观察。第一节全身望诊全身望诊的概念：全身望诊是医生在诊察病人时，首先对病人的神色形态等整体表现进行扼要观察，以了解整体情况的诊病方法。全身望诊的意义：可对病情的轻重缓急和病性的寒热虚实获得一个总体的印象，为进一步深入细致地诊察病情打下基础。一、望神望神的概念：Δ望神是观察病人生命活动的总体表现（包括脏腑组织功能活动与思维意识状态）来诊察病情的方法。（一）望神的原理和意义１．望神诊病的原理：神以先、后天精气及其所化生的气血津液为物质基础。神与精气的关系密切，精充气足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。２．望神的意义：可了解脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。（二）望神的主要内容望神的重点：应重点观察两目、神情、气色、体态４个方面。望目的内容临床意义表现脏腑精气充足两目神光充沛，精彩内含，运动灵活，有眵有泪，视物清晰。脏腑精气虚衰两目晦暗，失去精彩，运动不灵，无眵无泪，视物模糊或浮光暴露。望神情临床意义表现心神功能正常神志清晰，思维有序，表情爽朗，反应灵敏。心神已衰神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反应迟钝。有神无神神病理临床意义得神有神）正气充足，精神充盛，机体功能正常。健康表现，或虽病而正气未伤，精气未伤，病轻。少神（神气不足）正气不足，精神轻度损伤，机体功能较弱。轻病或恢复期病人或见于体质虚弱者。失神（无神）(1)因精亏神衰而失神者，提示正气大伤，精气亏虚，机体功能严重衰减。见于慢性、久病病人，病重。(2)因邪肾神乱而致失神者，提示：①邪盛，热扰神明，邪陷心包；②肝风挟痰蒙闭清窍，闭阻经络。皆属机体功能严重障碍，气血津液失调。见于急性、邪实病人，病重。假神是危重病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现。其局部症状的“好转”与整体病情的恶化不相副符合。提示：脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决。病危，是重病病人临终前的表现。又称“回光返照”、“残灯复明”。神乱精神错乱神志失常其特点是反复发作而缓解期不出现的神志失常。其神志失常表现只能作为诊病依据而不具有“失神”的临床意义。多见于癫、狂、痫、脏躁等病人。望神的内容和意义（三）对神气的判断得神、少神、失神、假神鉴别表观察项目得神少神失神假神神志语言神志清楚，语言清晰精神不振，懒言精少华神萎靡，语言错乱，或神昏谵语，或卒然昏仆。突然神识清醒，言语不休，想见亲人。两目精彩乏神晦暗突然目光转亮，浮光外露呼吸平稳少气气微或喘促面色形体面色荣润，肌肉不消。面色少华，倦怠乏力，肌肉松软。面色无华，形体羸瘦。面色无华，两颧泛红如妆。动作反应动作自如，反应灵敏。动作迟缓。动作艰难，反应迟钝，或烦躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理线，或两手握固，牙关紧急。饮食突然食欲增进。５．神乱的表现和主病(1)焦虑恐惧——多属虚证，见于卑谍、脏躁等病。(2)狂躁不安——多属阳证，见于狂病、外感热病等。(3)淡漠痴呆——多属阴证，见于癫病、痴呆等。(4)卒然昏倒——四肢抽搐，口吐涎沫，醒后如常，见于痫病。神乱的特点：反复发作而缓解期不出现神志异常。其神志异常的表现只能作为诊病依据而不据有“失神”的临床意义。神乱鉴别表类型表现主病病机性质焦虑恐惧时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独居。卑谍、脏躁心胆气虚，心神失养。虚证狂躁不安狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏。狂病、外感热病痰火扰心阳证淡漠痴呆表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望。癫病、痴呆痰蒙心神，或先天禀赋不足。阴证卒然昏倒突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐醒后如常。痫病肝风夹痰上逆，阻闭清窍。风证（四）望神的注意事项：1.重视诊