社工服务对象建档表

档案编号：1/2服务对象档案表建档时间：年月日第一部分：个人基本资料姓名（户主）性别身份证号出生年月民族政治面貌学历职业婚姻状况工作单位/学校爱好特长户籍籍贯所操方言现住住址经济来源联系方式电话QQ/邮箱身体健康状况□健康/良好□疾病史第二部分：家庭资料居住状况□独居□与子女同住□与丈夫/妻子同住□与亲戚同住□其他家庭组成及关系：家庭成员姓名关系年龄教育程度单位月收入备注（年级、身体状况等）家庭月总收□≤1000□（1000-1600]□（1600-2500]□（2500-3500]□（3500-6000）□≥6000自己对家庭经济状况的评估□好□良好□一般□较差□很差工作、经济状况（含分红等）：房屋状况□自建□廉租房□单位宿舍□商品房（自购）□租房□其他说明（平方数、楼层、出租收入等）：其他特殊困难说明：档案编号：2/2第三部分：建档记录序号时间地点接触形式（如电话、家访等）负责社工备注第四部分：社工评估分析及跟进建议（评估分析：可写家庭关系、社交网络、精神状况、情绪、需要、长处、潜能等等，建议画家庭图）督导批注：社工签名：日期：督导签名：日期：