老年期癫痫

老年期癫痫癫痫（epilepsy）•是一组由大脑皮质神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能异常为特征的慢性脑部疾病；•其特点是突然发生和反复发作；•根据皮质神经元放电的部位和传播程度的不同而出现不同的症状和体征，可表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经等障碍。•老年期癫痫的特点：发病率较高，部分性发作的比例增加，有明确病因者多见。第一节概述•流行病学•癫痫的分类•发病机制及病因•辅助检查•诊断•治疗流行病学•发病率•世界各个国家报道的年发病率每10万人多在40～80人之间，美国的年发病率每10万人为24～53人，我国的年发病率每10万人在25～35人之间，城市略高于农村。•儿童和老年是两个发病高峰年龄段。•男性发病率高于女性，男：女为1∶1～2：1。•患病率•9%的人在一生中至少经历过1次癫痫发作，但活动性癫润的患病率约为8‰。•美国的患病率为4‰～8‰，我国癫痫的患病率在3.5‰～4.8‰，依此推断我国应有500万~600万。•进入老年期后，发病率增加，患病率也上升，英国1995年65～69岁、70～74岁和75～79岁的患病率分别为6.0‰。、6.5％0和7.4‰。流行病学•病死率•目前文献多用标准化死亡比（SMR）来分析癫痫人群与死亡的关系。•英国、美国和北欧一些国家的报道癫痫SMR是一般人群的2～3倍。•死亡的原因有肺炎、意外事故、不明原因的突然死亡（SUDEP）、自杀、癫痫持续状态和肿瘤等。•癫痫患者的突然死亡率比正常人群高24倍，其原因主要是SUDEP。•预后•癫痫的预后与发作类型、病因、发作频率、治疗是否合理以及发病年龄等多种因素有关。•未经治疗的癫痫患者国外报道5年自发缓解率为28．6％～30.6％，我国2年缓解率40.4％，5年缓解率27.4%。•抗癫痫治疗能改善预后，国内外的多数研究认为，癫痫经治疗后1年的缓解率为65%～80％。•癫痫自发缓解率较高的因素。利于癫痫预后的因素1.原发性癫痫2.病程短3.发作频率少4.发病年龄小5.全面性发作癫痫的分类•按病因分类•按临床发作表现分类•癫痫的国际分类按病因分类•原发性（特发性）•原发性癫痫是指病因尚未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者，一般认为主要由遗传因素所致，药物治疗效果相对较好；•继发性（症状性）•继发性癫痫是指脑内有明确的致病因素，药物治疗效果相对较差，各种可引起脑损伤的原因均有可能是继发性癫痫的病因。按临床发作表现分类•大发作•小发作•局限性发作•精神运动性发作癫痫的国际分类1.部分性发作（1）单纯部分性发作：无意识障碍（2）复杂部分性发作（3）部分性发作发展至全身性发作2.全身性发作（1）全身性强直-阵挛发作（大发作）。（2）失神发作（小发作）：典型或不典型。（3）其他：肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张力发作。3.不能分类，因资料不足或不能归入上述各类的发作发病机制•原发性癫痫的发病机制十分复杂，至今未完全阐明。1.遗传因素——主要表现在大脑自发性、阵发性异常放电的易感性上。2.氨基酸类神经递质的调控——抑制性递质GABA。3.点燃效应（kindlingeffect）——癫痫发作可能因阈下刺激不断累积从而导致发作，对遗传易感性患者则更是如此。病因•遗传因素尽管在癫痫，特别是原发性癫痫中起重要作用，但在老年期发病的癫痫中不是最主要的因素。•脑血管病——60岁以上人群中45％癫痫由脑卒中引起。•代谢性疾病——“戒断性癫痫发作（withdrawalseizures）”•脑肿瘤——1／3的颅内肿瘤患者有癫痫发作•颅脑外伤•变性病•颅内感染脑电图•脑电图是癫痫诊断和分类必不可少的依据，还用于指导抗癫痫药的使用、估计预后和手术前定位。•脑电图的检查结果必须结合临床，单次脑电图在发作间期的阳性率为30％～50％。•通过过度换气、视觉刺激、睡眠或睡眠剥夺等诱发的多次描记，阳性可提高到60%-70%。•动态脑电图（AEEG）和视频脑电图（video－EEG）CT或MRI头颅CT或MRI检查是寻找继发性癫痫病因最重要和最常用的检查，老年人癫痫大多由继发因素引起，所以头颅CT或MRI检查应列为常规。脑膜瘤所致癫痫其它实验室检查•脑脊液检查——病原体所致的中枢神经系统感染和蛛网膜下隙出血•脑血管造影——诊断脑血管病•血糖、肝肾功能、电解质和血气分析等——代谢性疾病•血、尿中的药物或毒物浓度——中毒性疾病诊断•诊断中需注意以下3个问题：•①发作是否是癫痫；•②如果是癫痫，是原发性还是继发性；•③继发性癫痫应尽可能找出病因。病史采集辅助检查治疗•首发患者2／3会有第2次发作，癫痫首次发作后给予抗癫痫药物可明显减少再次癫痫发作。•暂不需要治疗的首发患者：1.全面性发作2.无明确病因（或病因可完全去除者）3.神经系统体格检查正常4.脑电图、头颅CT或MRI无异常者。首发癫痫的治疗治疗原则•①根据发作类型选择用药。•②长期用药。•③尽可能用单药和一线药物，•④注意药物不良反应。•⑤换药时减药要慢。•⑥停药要慎重。•⑦联合用药时注意药物间的相互影响。老年人癫痫大多是继发性，因此对有明确病因者应予相应的病因治疗，控制癫痫发作以药物治疗为主。药物治疗•卡马西平——酰胺咪嗪•化学结构类似丙咪嗪的三环化合物，其主要的抗癫痫机制是阻滞钠通道；1968年，开始用于癫痫的治疗，是目前世界应用最广泛的抗癫痫药物之一；•对边缘系统的癫痫发放有选择性。因此对复杂部分性发作特别有效。•对病原不明或症状性的部分发作有很好的效果，对全面强直阵挛性发作也有很好的效果，但对失神发作、肌阵挛发作和失张力发作无效，且会加重病情。经典抗癫痫药•卡马西平是一种难溶于水的结晶物质，故只能用于口服。•成人一般剂量300～600mg／d，分2～4次日服，推荐开始用100mg，每天2次，逐渐增加剂量，每周每天增加的剂量不超过200mg，在血液浓度监测下每日最大剂量可达1200～1600mg。经典抗癫痫药——卡马西平不良反应•①神经精神系统：头晕、嗜睡、乏力、协调运动障碍、视物模糊。•②胃肠道症状：如恶心、呕吐等。•③过敏反应：可发生皮疹，严重者出现剥脱性皮炎，需停药。•④血液系统损害：出现粒细胞减少、血小板减少和贫血，大多为可逆性，严重者有再生障碍性贫血。•⑤肝脏损害：有5％～10％出现无症状性肝酶升高，停药后可恢复。•⑥心血管系统：出现房室传导阻滞，尤其老年人中更容易出现。•⑦内分泌系统：可引起低钠血症和甲状腺功能减退等。卡马西平大部分不良反应短暂、可逆，与剂量有关，出现在治疗开始的时间。•又称为大仑丁（dilantin），自1938年以来下直作为治疗癫痫部分性发作和强直阵挛发作的一线药物，其特点是抗癫痫作用较强，价格低廉，但不良反应较多；•仍作为老年人一线治疗，对失神和肌阵挛发作无效；•作用机制主要是通过阻滞钠通道，限制痫性放电的活性和扩散，另外还可能对钙离子通道和钙调蛋白和其他第二信使系统有影响。经典抗癫痫药——苯妥英•苯妥英是弱酸性的脂溶性结晶粉剂，在碱性溶液中也可溶解，口服的生物利用度可达95％；•成人每天一般剂量100～300mg，可分1-3次口服。极量一次300mg。经典抗癫痫药——苯妥英不良反应•①神经系统：出现小脑损害、周围神经损答和各种神经症状。•②皮肤和软组织反应：可发生皮疹。•③胃肠道症状：如恶心呕吐等。可引起肝酶增高等。•④血液系统损害：因叶酸缺乏引起巨红细胞，造成贫血者较少。•⑤内分泌系统：可加速皮质醇的代谢，对甲状腺素和维生素D的代谢有影响。苯妥英的不良反应多与血液浓度升高有关。•自20世纪60年代开始广泛用于抗癫痫治疗，国外商品名德巴金（depalxine）；•丙戌酸的结构是一短链脂肪酸，作用机制与增强GARA的浓度或功能有关；•其特点是对多种癫痫发作类型均有效，是治疗全面性发作的首选药物，现在一般也把其作为治疗部分性发作的一线药物。经典抗癫痫药——丙戌酸盐•可以口服或静脉注射，吸收快速和完全，生物利用度接近100％；•成人一般剂量600～1800mg／d，分3次日服，最大剂量60mg／（kg·d）。缓释片不良反应少，每天可1～2次。经典抗癫痫药——丙戌酸盐不良反应•丙戊酸的不良反应有时较严重，除常见的恶心、呕吐外，还有：•①神经系统：出现震颤、镇静和易激惹。•②皮肤和头发的作用：皮疹出现较少。头发卷曲和可逆性的毛发脱落常见。•③肝脏损害：较少见，出现后较严重。•④血液系统损害：中性粒细胞减少症和血小板减少。•⑤体重增加。•⑥代谢的影响：干扰线粒体的代谢，出现高甘氨酸血症、血氨过多等。新型抗癫痫药•拉莫三嗪•三氮杂苯化合物，1994年上市，主要机制是阻滞钠通道的传导，抑制谷氨酸的释放；•用于部分发作和全面性发作（包括强直阵挛发作、失神发作、强直发作和无张力性发作）的添加治疗，但有报道可加重肌阵挛发作。•有些国家已将其作为一线抗癫痫药物。新型抗癫痫药大多是作为添加用药的结果，其共同的特点是∶不良反应较少，药物相互作用少，不需要血液药物浓度监测，价格较贵。•拉莫三嗪不溶于乙醇和水，只有口服制剂，口服的生物利用度接近100％；•成人剂量50mg／d开始，2周后改为100mg／d，逐渐加到100～200mg／d的维持量，分1～2次日服。•皮疹是最常见的不良反应，有5％的患者会出现；其他的不良反应有头痛、复视，胃肠道不适、共济失调、震颤和失眠等。新型抗癫痫药——拉莫三嗪•奥卡西平是卡马西平的衍生物，抗癫痫的机制和适应证同卡马西平，300mg奥卡西平相当于200mg卡马西平，可以作为添加和单药治疗；•成人剂量600mg／d，分2次日服，最大剂量2400mg／d。•常见的不良反应有嗜睡、头痛、头晕、皮疹、共济失调、体重增加、胃肠道不适、脱发和低钠血症。老年人低钠血症发生率较高。新型抗癫痫药——奥卡西平第二节部分性发作•部分性发作（partialseizures）是指起始的临床症状和脑电图变化提示癫痫起源于大脑半球的某个局灶部位，临床表现根据起源部位的不同而不同，是老年人癫痫发作最常见的类型。•仅有极少部分性发作与遗传有关部分性发作的治疗效果较差，有时需联合用药。部分性发作的临床表现•（一）单纯性部分发作•（二）复杂性部分发作•（三）由部分起始进展到全面强主阵挛性发作•部分性发作首选卡马西平、苯妥英、丙戌酸钠，对复杂性部分发作卡马西平是首选。单纯性部分发作1.单纯运动性部分发作2.单纯感觉性部分发作3.单纯自主神经性部分发作4.单纯精神性部分发作痫性发作的起始症状常提示痫性病灶在对侧脑部，发作时程较短，无意识障碍。又根据症状不同分为4型。单纯运动性部分发作•表现为局限于身体某一部分的发作，多为阵挛性，也可在短暂强直后出现阵挛，很少表现为单纯强直性运动。•多见于一侧面部、手、足，还可表现为转头或躯干的旋转，语言障碍也可作为发作的唯一症状。•Jackson癫痫•Todd瘫痪单纯感觉性部分发作表现躯体感觉发作和视、听、嗅、味和旋转感觉，其发放的部位为相应的感觉皮质，感觉发作的范围取决于感觉皮质区刺激范围的大小。病灶在中央后回对侧麻木、针刺或电流感等触觉异常，也可表现为烧灼、热、冷等觉和温度觉异常病灶在枕叶表现为闪光等视幻觉，具有一定的形状、颜色和运动状态，也可表现为视野缺损病灶多在钩回表现为焦臭味等不愉快的嗅幻觉病灶在颞叶表现为各种听幻觉，如有一定节律的铃声、滴水声和隆隆声等单调声音，可以是单侧，也可以是双侧表现为眩晕感、飘浮感、下沉感等眩晕性发作单纯自主神经性部分发作•少见；•病灶多在间脑等部位；•表现为腹部不适、疼痛、呕吐、排便，心悸、血压改变、面部及全身皮肤发红或发自、出汗、呼吸节律的变化、血糖升高、体温改变，排尿感和性兴奋等；单纯精神性部分发作•起源于颞、枕、顶叶或海马、杏仁核等部位。•表现为各种精神障碍：•记忆障碍•情感障碍•认知障碍•错觉及感知综合障碍复杂性部分发作•复杂性部分发作占成人痫性发作的35％以上，常称为精神运动性发作，病灶多在颞叶，持续时间一般在0.5～2mnn，但长者可达数小时或数天。•复杂性部分发作的最常见表现形式是自动症（automatlsms）。自动症是指在意