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输液反应的应急预案一、目的：积极处理输液反应，保证患者抢救过程能及时、准确有次序的进行。二、使用范围：发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞。三、处置原则：立即停止输液→更换液体及输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留送检四、处置程序：1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。2、病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，同时报告医生，并遵医嘱用药。3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏4、建立护理记录，观察并记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。5、发生输液反应时，应及时报告院感科、护理部和药剂科，并填写输液反应报告单，上报护理部。6、将保留液体、输液器分别送药剂科和检验科。五、常见输液反应与护理（一）发热反应1、原因：因输入致热物质引起。如输液瓶清洁灭菌不彻底，输入溶液或药物制品不纯。消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等。2、临床表现：多发生于输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之高热，体温可达40以上，并伴有头痛。恶心、呕吐、脉速等全身症状。3、护理：预防：①输液前认真检查药液的质量，输液用具包装及灭菌日期、有效期；②严格无菌操作处理：①反应轻者，立即减慢点滴速度或停止输液，并及时通知医生；②反应严重者，立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器，必要时送检验科做细菌培养；③对高热者给予物理降温，严格观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。（二）急性肺水肿1、原因：输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重。患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。2、临床表现：突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。3、护理：预防：输液过程中，密切观察，注意控制输液速度和输液量，尤其对老年人、儿童及心肺功能不全患者。处理：①出现上述表现，立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理：取端坐位，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。同时安慰患者以减轻其紧张心理。②高流量氧气吸入，一般氧流量为6～8L/min,湿化瓶内加入20%～30%的乙醇溶液，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散。③遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物。④必要时进行四肢轮扎：用止血带或血压计袖带适当加压四肢以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5～10min轮流放松一个肢体上的止血带。⑤静脉放血200～300ml可有效减少回心血量，但应慎用，贫血者禁忌。（三）静脉炎1、原因：长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较强的塑料导管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应。也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。2、临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、热痛，有时伴有畏寒、发热。3、护理预防：严格无菌技术操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，放慢点滴速度，并防止药液漏出血管外。同时，有计划地更换输液部位，以保护静脉。处理：①停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高、制动。局部用50%硫酸镁或95%乙醇溶液行湿热敷，每日2次，每次20分钟。②超短波理疗。③中药治疗。④如合并感染，遵医嘱给予抗生素。（四）空气栓塞1、原因：输液导管内空气未排尽。导管连接不紧，有漏气。拔出深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针。2、临床表现：患者感到胸部异常不适或胸骨后疼痛，发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图里呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。这是由于大量空气进入右心室后阻塞在肺动脉入口，使右心室内的血液不能进入肺动脉进行气体交换，引起机体严重缺氧而死亡。3、护理预防：①输液前认真检查输液器，排尽输液导管内的空气。②输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶；输液完毕及时拔针。③拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，立即严密封闭穿刺点。处理：①如出现上述表现，立即将患者置于右侧头低足高们，使气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。随着心脏的舒缩，空气被打成泡沫分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。②高流量氧气吸入，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。③有条件可使用中心静脉导管抽出空气。④严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。六、流程图患者出现输液反应立即更换液体及输液器保留静脉输液通道报告值班医生、护士长遵医嘱给药，配合医生抢救向患者及家属做好心理疏导严密观察病情变化记录生命体征、抢救过程药剂科、护理部、感染办协助填写输液反应报告单将换下的输液器与液体送检向相关部门汇报七、后期处理1.安慰病人及家属，由医师或检验师向病人及家属解释。2.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。3.积极配合相关部门做好处理工作。4.科室护士长组织分析讨论输液反应原因、处理过程，总结经验，吸取教训，并书面上报护理部。5.护理部每月组织召开护理管理委员会一次，分析讨论本月出现的护理工作关键问题，提出整改意见和措施，限期整改。珙县中医院外科护理应急预案演练记录演练内容输血不良反应的应急预案演练时间2017年2月26日星期二16：30～18：30演练地点普外科参加人员科室姓名科室姓名科室姓名科室姓名外科何胜先外科张艳外科陶玉兰外科刘飞外科郑福萍外科陈盈外科朱利萍外科李雪外科陈秋燕外科周影外科黄春兰外科李浠演练场景及记录（一）演练场景：2017年2月26日16:30,5床患者李艳在输入左氧氟沙星二十分钟后发生发冷、寒战。（二）演练用物：1.治疗车，治疗盘，体温表，血压计，吸氧装置，一次性输氧管，毛毯2.急救车2.根据医嘱准备：5mg地塞米松，25mg异丙嗪（三）演练程序：护士甲（责任护士）：巡视病房，敲门进，“李艳，您在寒战，是哪里不舒服吗？”患者：“我感觉特别的冷，心慌”护士甲：“请让我先看一下您输的是什么液体，可以吗？”左氧氟沙星，立即关闭输液器。按传呼告知护士乙：“张老师5床可能发生了输液不良反应，请立即予以支援。”护士乙（责任护士）：“好的，立即通知值班医生及责任组长，准备急救用物。”护士甲：“李艳，请让我给您测一下体温可以吗？请您不要紧张，我们会马上为您处理的。”值班医生：“李艳，您感觉那里不舒服啊？”患者：“我感觉特别的冷，心慌”护士甲向医生汇报病情：“患者二十分钟前输入左氧氟沙星后出现发冷、寒战，正在测体温。”值班医生：“请您放松，我来听一下。”听诊患者肺部、心前区及数脉搏。“患者发生了输液不良反应。李艳，请您不要紧张，我们会积极为您处理的。”护士甲取出体温计：“体温38℃。”为患者加一层毛毯保暖。护士乙同护士丙（责任组长）推急救车、治疗车至床旁。值班医生：“立即换输生理盐水，给予吸氧3升/分。”护士甲洗手戴口罩。护士乙为患者吸氧3升/分。护士丙轻声安抚患者：“李艳，请您不要紧张，我们会积极为您处理的。”护士乙测脉搏、呼吸、血压。护士甲同护士丙一起核对：“0.9%氯化钠250毫升。”护士甲更换生理盐水及输液器，撤左氧氟沙星组液。护士丙安抚患者：“李艳，输液反应是很常见的一种不良反应，请您不要紧张，用药后您就会感觉好些的。”护士乙：测生命体征“脉搏95次/分，血压110/70mmHg，呼吸20次/分。”值班医生：“立即给予地塞米松5毫克静脉推注。护士甲与护士丙抽吸药液，双人核对：“地塞米松5毫克。”立即执行。值班医生：“再给予异丙嗪25mg肌注。护士甲与护士丙抽吸药液，双人核对：“异丙嗪25毫克。”立即执行护士丙在抢救药品使用登记本上记录。旁白:观察病情10分钟后值班医生：“李艳，您现在感觉好些了吗？还有别的不舒服吗？请您好好休息吧，等下护士再为你测一次体温。”护士甲：“李医生，请您补开抢救医嘱。”护士乙：清理好用物，整理床单位。护士丙：“李艳，呼叫器已为您放在枕边，有需要请按传呼，我们也会经常巡视病房的。”旁白：护士长上报护理部，将输液不良反应报告单填写完整交护理部，并做好相关记录。护士甲补打输液医嘱，到病房挂输液卡，核对签字。护士甲：半小时后巡视患者，“李艳，请问您现在好些了吗？我给您把体温复查一下好吗？”十分钟后复测患者体温36.8℃。“李艳，您现在体温正常了，请您多饮水。现在身上还冷吗？那我给您把毛毯撤掉了。有需要的话请及时呼叫我们。”护士甲：做好病房交接班，写好交接班记录。演练结束。（四）注意事项：1、发生输液不良反应时，动作要迅速，及时处理，关闭输液器，减少药液输入患者体内，严密观察，及时记录。2、发生输液不良反应后，要及时上报护理部，并保留剩余溶液及输液器，送检验科做细菌培养。3、严格执行无菌操作，交接班制度，加强床边交接。演练效果评价演习情况整体情况：□准确、合理、高效、协调□基本顺利，能满足演练需求□效率低，有待改进人员职责：□分工明确，操作熟练□分工明确，操作不熟练□分工不明，操作不熟练急救意识：□强□薄弱□差应急设施：□到位，全部有效□欠到位□严重缺乏个人防护：□防护到位□防护不到位报告上级：□及时□不及时□联系不上参训情况人员到位：□迅速准确，全部到位□个别人员不到位□重点岗位人员不到位训练情况：□积极主动□一般□消极被动考核结果：参训人员共12人，其中：优秀（≥90分）7人，合格（85－90分）5人，不合格（85分）人。总结□达到预期目标□基本达到目标，部分环节有待改进□没有达到目标改进措施□演习人员流程不熟，需重新演练□参训人员流程不熟，需加强练习后重新考核□参训人员知识缺乏，需进行化疗相关知识培训□其他：组织部门：普外科组织者签名：评价人签名：