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《深圳市社会医疗保险办法》修改主讲沈华亮深圳市社会保险基金管理局第一章总则一、要点（一）实行多层次的社会医疗保险制度第一层次基本医疗保险第二层次地方补充医疗保险第三层次公务员医疗补助和企业补充医疗保险第四层次商业医疗保险（二）基本医疗保险包含四三种形式基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四三项医疗保险形式。（三）适用范围本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。;本市户籍非从业居民，以及市政府规定的其他人员可按照本办法的规定参加社会医疗保险。用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。农民工是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。（四）基本原则医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。第一章总则二、修改点本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。;本市户籍非从业居民，以及市政府规定的其他人员可按照本办法的规定参加社会医疗保险。修改点之一第二章参保范围一、要点（一）综合医疗保险参保对象1、具有本市户籍的在职人员；2、退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；3、参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；4、达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；5、达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；6、具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；7、具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；8、市政府规定的其他人员。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险第二章参保范围（二）住院医疗保险参保对象1、非本市户籍的城镇户籍在职人员；2、由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；3、具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；4、具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；5、与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；6、市政府规定的其他人员。未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民，可申请参加住院医疗保险。鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。（三）农民工医疗保险参保对象适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。第二章参保范围（四）少儿医保参保对象少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，纳入住院医疗保险。（五）地方补充医保参保对象适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。（六）生育医保参保对象生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员未达法定退休年龄的综合医疗保险或住院医疗保险参保人。（七）不得重复参保在市外参加了医疗保险已参加社会医疗保险的人员，不得同时参加本市社会医疗保险；在市外已离退休的人员不得参加本市社会医疗保险。*离休人员和一至六级残废军人（原二等乙级以上革命伤残军人）的医疗保障办法由市政府另行制定。第二章参保范围二、修改点未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民，可申请参加住院医疗保险。生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员未达法定退休年龄的综合医疗保险或住院医疗保险参保人。在市外参加了医疗保险已参加社会医疗保险的人员，不得同时参加本市社会医疗保险；在市外已离退休的人员不得参加本市社会医疗保险。修改点之二修改点之三修改点之四第三章基金筹集和管理一、要点（一）基金组成医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。医疗保险个人账户管理的具体办法由市政府另行制定。（二）基金收支原则医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，纳入医疗保险基金财政专户，按险种分别建账，分账核算，专款专用，严禁挤占挪用。不得相互挤占和调剂。医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。第三章基金筹集和管理（三）综合医保缴费参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：1、在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的8%按月缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数；2、具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的8%按月缴交；3、退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交；4、达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的11.5%按月缴交；、参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；6、达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；7、其他人员按市政府有关规定执行。（四）住院医保缴费参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%0.6%，具体办法为：1、在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%0.4%缴交，个人按缴费基数的0.2%缴交；2、由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；3、其他人员的缴费渠道另行规定。第三章基金筹集和管理（五）地方补充医保和生育医保缴费地方补充医疗保险费按下列标准缴交：1、参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的0.5%缴交；2、参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的0.2%缴交。在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。生育医疗保险费按前两款规定缴交。生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。（六）农民工医保缴费农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。第三章基金筹集和管理不同参保人社会医疗保险总缴费比例：综合医疗保险在职或劳动年龄内参保人医保总缴费比例为9%，其中基本医疗保险费8%（单位6%、个人2%）地方补充医保费0.5%生育医疗保险费0.5%综合医疗保险退休参保人医保总缴费比例为12%，其中基本医疗保险费11.5%地方补充医保费0.5%（行业统筹单位退休人员、随子女入户深圳老人按18年一次性趸交，其余按月缴交）住院医疗保险参保人医保总缴费比例为1%，其中基本医疗保险费0.8%0.6%（用人单位0.6%0.4%、个人0.2%）地方补充医保费0.2%生育医疗保险费0.2%农民工医疗保险参保人总缴费标准为每人每月12元，其中用人单位8元，人上4元第三章基金筹集和管理（八）缴费年限中断处理1、用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。2、本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。3、连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。4、在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。（九）医保形式转换用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。第三章基金筹集和管理（十）综合医保费分帐综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：1、参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；2、参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，主要用于本办法规定的医疗费用支出。第三章基金筹集和管理（十一）住院医疗保险费和农民工医疗保险费分帐住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。社区门诊统筹基金用于支付参保人在选定社康中心发生的门诊费用，调剂金用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。住院医疗保险和农民工医疗保险参保人所缴纳的基本医疗保险费划入社区门诊统筹基金和调剂金的标准，由市人力资源保障部门结合基金收支情况另行制定，报市政府批准后执行。住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。社区门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。第三章基金筹集和管理（十二）医疗保险关系终结本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。参保人跨地区流动就业的，其基本医疗保险关系的转移接续根据国家、广东省、本市的有关规定执行。综合医疗保险参保人出国定居的，经本人申请可终结医疗保险关系，其个人账户余额一次性支付给本人。参保人死亡的，其个人账户余额