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宜春学院医学院陈洪制作１.动脉：有６条（１）胃左动脉：腹腔干→胃左A→经胃胰襞→至贲门处→分出食管支，本干沿胃小弯由左至右，行于肝胃韧带内，分5～6支。胃大切除常在1～2胃壁支间切断胃小弯。胃左A有时发出肝左A。（２）胃右动脉：多起自肝固有动脉，但不甚恒定。至幽门上方，沿胃小弯由右至左，行于肝胃韧带内，分支至胃前、后壁。胃左、右动脉终支互相吻合成胃小弯动脉弓。（三）血管与淋巴宜春学院医学院陈洪制作（3）胃网膜右动脉：发自胃十二指肠动脉。行于胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。（4）胃网膜左动脉：发自脾动脉。经胃脾韧带再入胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。胃大切除常在胃短A与第1胃壁支之间。胃网膜左、右动脉终支吻合成胃大弯动脉弓。（5）胃短动脉：发自脾动脉。有3～5支，行于胃脾韧带内，分布于胃底。（6）胃后动脉：出现率约70%，发自脾动脉左、中1／3交界处，经胃膈韧带内至胃后壁。宜春学院医学院陈洪制作2.静脉：•胃左静脉和胃右静脉注入肝门静脉；•胃网膜左静脉、胃短静脉和胃后静脉注入脾静脉。•胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。宜春学院医学院陈洪制作胃左a.肝总a.脾a.胃十二指肠a.肝固有a.胃右a.肝左支肝右支胆囊a.胃短a.胃网膜左a.胃网膜右a.胰十二指肠上a.脾支腹腔干宜春学院医学院陈洪制作（1）胃左、右淋巴结：收纳胃小弯侧的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。（2）胃网膜左、右淋巴结：收纳胃大弯侧的淋巴，注入脾淋巴结和幽门下淋巴结。（3）贲门淋巴结：收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。（4）幽门上、下淋巴结：收集幽门部的淋巴，注入腹腔淋巴结。（5）脾淋巴结：收纳胃底部的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。(6)其他途径：至锁骨上淋巴结3.淋巴结（自学）宜春学院医学院陈洪制作（节后纤维）1.副交感神经：迷走N前干：肝支、胃前支。迷走N后干：腹腔支、胃后支。作用：促进胃酸和胃蛋白酶分泌，增强胃的运动。高选择性迷走神经切断术可治疗胃溃疡。2.交感神经：T6-10节前纤维→穿交感干N节→内脏大神经→腹腔丛、腹腔节→胃作用：抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力。3.内脏传入神经：痛→交感N；封闭腹腔丛可止痛。牵拉感和饥饿感→迷走N。（四）神经宜春学院医学院陈洪制作（一）分部及毗邻1、上部：十二指肠球。属腹膜内位。（1）位置：平对第1腰椎。（2）毗邻：前上方：肝方叶、胆囊、网膜孔；下方：胰头、胰颈；后方：有4个管道胃十二指肠动脉、胆总管、肝门静脉、下腔静脉。2、降部：属腹膜外位。（1）位置：第2腰椎右侧，起自十二指肠上曲，降至第3腰椎水平向左形成十二指肠下曲。（2）毗邻：前方：横结肠及其系膜跨过，上半有肝右叶，下半有肠袢。内侧：胰头、胰管、胆总管外侧：结肠右曲后方：右肾门、肾蒂、输尿管降部内腔后内侧壁上有十二指肠纵襞，下端为十二指肠大乳头，其上方常有十二指肠小乳头。三、十二指肠位置宜春学院医学院陈洪制作3、水平部（横部）：10-12cm，属腹膜外位。（1）位置：横过第3腰椎前方至其左侧，移行为升部。（2）毗邻：上方：胰头、钩突后方：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉；前方：小肠系膜根及其内的肠系膜上动脉、静脉。此部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处，易引起十二指肠上动脉压迫综合症（Wilkie）。（肠腔淤滞、扩大、梗阻）宜春学院医学院陈洪制作4、升部：2-3cm在脊柱左侧上升，至第2腰椎左侧后形成十二指肠空肠曲，续为空肠。是空肠起始的标志。十二指肠上襞：十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方的腹膜皱襞。宜春学院医学院陈洪制作（二）十二指肠悬肌位于十二指肠上襞右上方的深部，将十二指肠空肠曲悬吊于右膈脚上。宜春学院医学院陈洪制作十二指肠上A胄十二指肠A胰十二脂肠上A胰十二脂肠下A（三）血管1.动脉：①胰十二指肠上前、后动脉②胰十二指肠下动脉③十二指肠上动脉④十二指肠后动脉、⑤胃网膜右动脉的分支。2.静脉：与动脉伴行、同名，汇入肠系膜上静脉。宜春学院医学院陈洪制作三、肝（一）位置与毗邻1.位置：大部分在右季肋区、腹上区，小部分在左季肋区。剑突下与腹前壁相贴。3岁以下，低于右肋弓下2CM。2.毗邻：（1）上方：有膈、膈上为右肋膈隐窝、右肺底、心（2）后缘：邻食管腹部。（3）下面：邻胆囊、下腔静脉、右肾、右肾上腺、结肠右曲、十二指肠上部、幽门、胃前壁。3.体表投影：＊＊＊三点：1.右锁骨中线与第5肋2.右腋中线与第10肋下1.5cm3.左第6肋距正中线5cm宜春学院医学院陈洪制作（二）韧带与膈下间隙：1、肝的韧带：①镰状韧带，②左、右冠状韧带，③左、右三角韧带，④肝圆韧带，⑤肝胃韧带，⑥肝十二脂肠韧带。宜春学院医学院陈洪制作2.膈下间隙介于膈和横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。肝上间隙：借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙、左肝上前间隙、左肝上后间隙。肝下间隙：以肝圆韧带分为右肝下间隙（肝肾隐窝）和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分为左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。膈下腹膜外间隙宜春学院医学院陈洪制作（三）肝门和肝蒂1、肝门、肝蒂排列：肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。汇合或分叉点：肝左、右管最高，肝门静脉次之，肝固有动脉最低。在肝十二指肠韧带内，胆总管位于肝门静脉右前方、肝固有动脉的右侧。宜春学院医学院陈洪制作2、第二肝门：在膈面腔静脉沟的上部、肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门。3、第三肝门：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的小静脉出肝处称第三肝门。宜春学院医学院陈洪制作1.肝段的概念：肝内的管道有2大系统（1）肝静脉系统：肝左、中、右静脉，肝右后静脉和尾状叶静脉。（2）Glission系统：由血管周围纤维囊（Glission囊）包绕肝门静脉、肝动脉和肝管形成。•肝段是依Glission系统的分支与分布和肝静脉的走行划分的。•Glission系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间。(四）分叶与分段宜春学院医学院陈洪制作较常用的是Couinaud的5叶8段分法尾状叶（段Ⅰ）左外上段（段Ⅱ）左半肝左外叶左外下段（段Ⅲ）左内叶（段Ⅳ）右前下段（段Ⅴ）右前叶右前上段（段Ⅷ）右半肝右后下段（段Ⅵ）右后叶右后上段（段Ⅶ）ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅦⅥⅤⅧⅣⅢⅡⅠ左叶间裂右叶间裂正中裂宜春学院医学院陈洪制作（四）分叶1、上面宜春学院医学院陈洪制作2、下面宜春学院医学院陈洪制作（五）肝的淋巴回流：1、浅组淋巴管膈面脏面：后组：注入膈上淋巴结左组：胃左淋巴结右组：注入主动脉前淋巴结注入肝淋巴结2、深组淋巴管升干：纵隔后淋巴结降干：肝淋巴结宜春学院医学院陈洪制作五、肝外胆道（一）胆囊1、位置：胆囊窝内2、分部：底、体、颈、管。胆囊管：内有螺旋状黏膜皱襞，称Heister瓣。以锐角与肝总管汇合成胆总管。3、毗邻：上方：肝下方：十二指肠上部及横结肠左：幽门右：结肠右曲前：腹前壁胆囊底体表投影。宜春学院医学院陈洪制作墨菲氏征阳性，表明有急性胆囊炎宜春学院医学院陈洪制作胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏面围成，其内通过胆囊动脉。（二）肝管、肝总管及胆总管1.肝管2.肝总管：前方有时有胆囊动脉或肝右动脉通过。3.肝管、肝总管及胆总管汇合类型宜春学院医学院陈洪制作3.胆总管：长6～8cm，直径不超过1cm。分4段，壁内有大量弹性纤维，可以扩张到相当程度。胆总管分四段：（1）十二指肠上段：在肝十二指肠韧带内，左有肝固有动脉，后有肝门静脉。（2）十二指肠后段：前有十二指肠上部，后有下腔静脉，左侧为肝门静脉。（3）胰腺段：在胰头后或胰与十二指肠之间后方。（4）十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部内侧壁，与胰管汇合，形成肝胰壶腹。（Vater壶腹）Oddi括约肌包括胆总管括约肌、胰管括约肌和肝胰壶腹括约肌三部分。宜春学院医学院陈洪制作六、胰（一）位置、分部：胰横位于腹上区和左季肋区、平对第1～2腰椎，网膜囊的后面。1.胰头：被十二指肠环绕。胰头下部向左突出，伸入肠系膜上动、静脉的后方，称为钩突。毗邻：前面：有横结肠系膜越过，邻空肠；后面：有下腔静脉、右肾静脉、胆总管。宜春学院医学院陈洪制作2、胰颈：前上方有幽门、后面有肠系膜上静脉通过，并在此与脾静脉汇合成肝门静脉。3、胰体：位于第1腰椎平面。前方：隔网膜囊与胃相邻；后方：腹主动脉、脾静脉、左肾、左肾上腺；上缘：与腹腔干和腹腔丛相邻，脾动脉沿上缘向左走行。4、胰尾：末端达脾门，位于脾肾韧带内（脾切除注意胰尾）。下方：与结肠左曲相邻；后面：左肾、左肾上腺；前面：脾动、静脉。宜春学院医学院陈洪制作胰的淋巴：胰实质内的淋巴注入胰上、下淋巴结、脾淋巴结，最后入腹腔淋巴结。胰的动脉：1.胃十二指肠A→胰十二指肠上前、后A。2.肠系膜上A→胰十二指肠下前、后A。3.脾A根部胰背A胰颈背面右支左支：胰下（横）A→体下部后行4.脾A胰大A→右支左支↑↓左、中1／3交界胰支、胰尾A（三）血管及淋巴：胰的动脉有胰十二指肠上前、后动脉，胰十二指肠下动脉、脾动脉分支。（二）胰管和副胰管胰管：贯穿胰腺全长。副胰管：位于胰头上部宜春学院医学院陈洪制作七、脾（一）位置和毗邻：1、位置：左季肋区深部、胃底与膈之间、在腋中线后方，相当于第9～11肋的高度，其长轴与第10肋一致。2、毗邻：（1）膈面：与膈、膈结肠韧带接触；（2）脏面：前上邻接胃（胃底），后下方与左肾、左肾上相邻；（3）下方：结肠左曲；（4）脾门：邻近胰尾。（二）韧带：胃脾韧带、膈脾韧带、脾肾韧带（含胰尾、脾血管）。脾结肠韧带（三）脾的血管：脾动：沿胰后上缘弯曲左行。静脉：行于动脉下方，粗而直。10911宜春学院医学院陈洪制作第四节结肠下区①②③④⑤⑥①②③④⑤⑥结肠下区介于横结肠及其系膜与骨盆上口之间。包括左、右结肠旁沟，左、右肠系膜窦，空、回肠、盲肠、阑尾、结肠，分布于肠的血管和肝门静脉等。一、空肠和回肠（一）位置与形态结构上端于第2腰椎体左侧起自十二指肠空肠曲、下端至右髂窝续于盲肠。近侧2/5为空肠、远侧3/5为回肠。X线片上将小肠分为6组。1组为十二指肠，2、3组为空肠，4、5、6组为回肠。宜春学院医学院陈洪制作空肠及回肠空、回肠的区别：自学位置与形态结构空肠回肠宜春学院医学院陈洪制作（二）肠系膜肠系膜根：起自第2腰椎左侧，止于右骶髂关节前方，长约15cm。跨越十二指肠水平部、腹主A、下腔V、右输尿管前方，内有肠系膜血管。肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠的区域分为左、右肠系膜窦。左肠系膜窦：介于降结肠、肠系膜根、横结肠及其系膜的左侧半、乙状结肠及其系膜之间，向下通盆腔，炎症蔓延。右肠系膜窦：位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜右侧半之间，近乎封闭，渗出液易积聚。肠系膜为双层腹膜，内含血管、神经、淋巴管、淋巴结等。肠壁与双层腹膜间形成系膜三角，有血管神经进入肠壁。此处肠壁无浆膜，术后不易愈合。宜春学院医学院陈洪制作（三）血管、淋巴及神经1、动脉：空、回肠动脉起自肠系膜上动脉的左侧壁，约12～18条。动脉弓：弓的数目自近侧向远侧逐渐增多，至远侧1/4段可达4级或5级弓。末级动脉弓发出直动脉，进入肠壁。直动脉间缺少吻合。肠管切除应作扇形切除，保证肠壁血供。2、静脉：空、回肠静脉注入肠系膜上静脉。3、淋巴：肠系膜淋巴结肠系膜上淋巴结肠干腹腔淋巴结4、神经：交感神经来自脊髓9～11胸节，经交感干、内脏大、小神经，到腹腔神经节和肠系膜上神经节换神经元，节后纤维分布于肠壁。抑制肠的蠕动和分泌，使血管收缩。副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌。感觉神经随交感和副交感神经走行。实线正确宜春学院医学院陈洪制作二、盲肠和阑尾（一）盲肠：•位置：•移动性盲肠。•3条结肠带会聚于阑尾根部。•回盲口，回盲瓣。•肠腔内面回盲瓣下2～3cm处有阑尾开口。•毗邻前面：腹前壁后面：髂肌左侧：回肠右侧：右结肠旁沟（二）阑尾1、位置：位于右髂窝，附于盲肠下端后内侧壁上。阑尾远端位置可变，常见有回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位和盆位等。阑尾根部的位置不变，其体表投影：McBurney点、Lanz点。手术时寻找阑尾的标志—----三条结肠带的汇聚点。宜春学院医学院陈洪制作2、阑尾动脉