二级中医院评审标准细则表

1二级中医院评审标准细则表说明：①所查阅资料均指2008年至目前为止资料。一、基本要求评价指标评价方法评价细则分值1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1坚持以中医为主的发展方向。查阅医院中长期发展规划。未制定中长期发展规划或发展规划为体现以中医为主方向，不得分。1.1.2医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。查阅医院中长期规划、年度计划和总结等相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣分。1.1.3医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合《三级中医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。查阅相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣分。1.1.4医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像和临床检验服务。查阅相关资料。现场考察。无相关资料，不得分；缺一项，扣分。相应的设施、设备、人员队伍不完善，扣分。不能提供有效服务，扣分。1.2承担公立医院与基1.2.1开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社查阅医院年度工作计划、未纳入医院年度工作计划，扣分；2评价指标评价方法评价细则分值层医疗机构对口协作等政府指令性任务。区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。对口支援协议书等相关材料。无确定的对口支援单位，扣分；无实施方案，扣分。1.2.2承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。查阅相关材料并访谈有关人员。未制定相关的制度、培训方案，不得分；措施未落实，扣分。1.2承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（续）1.2.3根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。查阅相关资料。法定传染病报告率＜100％，医院感染率≥10％，医院感染漏报率≥10％，一项不符合，不得分。1.2.4开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。查阅相关资料。无“治未病”中心，不得分。未承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务，不得分。1.2.5在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。查阅相关资料。未建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，不得分。措施未落实，扣分。1.2.6根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。查阅相关资料。数据不真实不可靠，不得分。一项不准确，扣分。1.3应急管理1.3.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援查阅相关资料。未承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防3评价指标评价方法评价细则分值1.3应急管理（续上）任务和配合突发公共卫生事件防控工作。控工作，不得分。1.3.2认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。查阅相关资料。无医院应急管理的评估与持续改进机制，不得分。1.4临床教学1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。查阅相关资料及实地考察。教学师资、设备设施未达到要求，扣分。1.4.2承担本科、研究生临床教学和实习任务。查阅近年教学任务书、教学计划或教案、教师评估表并实地访谈。未承担教学及带教工作，不得分；教学任务书、教案、教师评估表，每缺一项，扣分。1.4.3承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。查阅近年相关资料。未开展，无记录，不得分；无计划，扣分；未落实，扣分1.4.4开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。查阅近年相关资料。未承担省级和国家级继续教育项目，不得分。1.4.5开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。查阅近年度相关资料。未开展相关工作，不得分；记录不完整，扣2～5分1.5科研及科技成果1.5.1确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。查阅院、科科研规划。无规划及具体措施，不得分；课题与重点病种结合不紧密，扣分41.5.2有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。查阅相关资料。查阅原始记录、奖金分配方案和激励机制实施细则。无相关内容，不得分；未落实，扣分。二、中医药文化及医院服务评价指标评价方法评价细则分值2.1中医药文化。2.1.1．贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣分。2.1.2医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。2.1.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。查阅相关材料并现场考察。无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。2.1.2.2医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位。无发展战略或未体现，不得分；体现不充分,扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。2.1.2.3院歌体现中医医院的宗旨。无院歌或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。2.1.2.4院训体现中医医院的宗旨。无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。2.1.2.5院徽体现中医医院的宗旨。无院徽或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。2.1.3建立并不2.1.3.1医院员工诊疗行为规范，体现中医理念和思维。现场考核3名医师。诊疗行为不规范，每人扣分；诊5断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣分。评价指标评价方法评价细则分值2.1中医药文化。(续)2.1.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（续）2.1.3.2医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（含1名窗口服务人员，1名医技人员，1名门诊服务台人员）。医院员工言语仪表不规范，每人扣分。2.1.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。查阅相关材料。无特定礼仪，不得分。2.1.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》并开展培训。查阅相关材料。未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣分；未开展培训，扣分。2.1.4．建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。2.1.4.1庭院建设体现中医药文化。实地考察。庭院建设未体现中医药文化，扣分。2.1.4.2门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区、住院部走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室等，通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。未宣传中医药知识，每个区域扣分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣分；部分有或未与科室中医药特色相结合，酌情扣分。2.1.4.3中药候药区宣传中医药相关知识。未宣传中医药知识，扣分。62.1.5为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。实地考察。无提供就诊接待、引导、咨询服务，标识不明显，无隐私设施，不得分。评价指标评价方法评价细则分值2.2医院服务2.2.1开展预约诊疗服务2.2.1.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。查相关资料，实地考察。无预约诊疗工作制度和规范，无操作流程，不得分。预约诊疗工作制度和规范、操作流程不完善，扣分。2.2.1.2有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。查相关资料，实地考察。无开设晚间门诊和节假日门诊激励措施，不得分。2.2.2优化门诊、住院、转诊、转科服务流程2.2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。查相关资料，实地考察。门诊布局不合理，门诊管理制度不完善，便民措施未落实，扣分。各服务窗口等待时间≥10分钟，（中药饮片调剂等待≥20分钟），不得分。2.2.2.2公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。查相关资料，实地考察。出诊信息不准确，扣分。未根据患者流量调配医源，不得分。2.2.2.3完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。查相关资料，实地考察。患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准不完善，转诊、转科患者的交接不及时，扣分。72.2.2.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。查相关资料，电话访谈患者。出院后患者健康教育未落实，患者康复知识未掌握，扣分。已出院患者对医疗服务的满意度≤85%，不得分。评价指标评价方法评价细则分值2.2医院服务（续）2.2.3加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者2.2.3.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。查相关资料，实地考察。首诊负责制未落实，急诊、急救转接服务制度未建立，不得分。急诊未执行检诊、分诊，救治急危重症患者流程不合理，急危重症抢救成功率≤80%，急诊留观时间≥48小时，扣分。2.2.3.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。查相关资料，实地考察。急诊未分区救治，扣分。未建立住院和手术的“绿色通道”，急危重病服务流程不规范，未提供连贯医疗服务，扣分。2.2.4完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。2.2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。查相关资料，实地考察。医疗价格收费标准及基本医疗保障支付项目未公布，管理制度和相应保障措施不完善，扣分。乱收费、多收费、自立项收费等，不得分。2.2.4.2建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。查相关资料，实地考察。无医疗相关知情同意相关制度，扣分。患者及家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意知晓率＜100%，扣分。2.2.4.3实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，查相关资料，实地考察。无实行“首诉负责制”，投诉地点8加强投诉管理，及时处理患者投诉。及方式不明确，扣分。投诉后未及时解决问题，扣分。2.2.4.4对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。查相关资料，实地考察。无开展通俗易懂的医患沟通培训，实行履行书面同意手续不得分。未考虑民族风俗习惯及宗教信仰，扣分三、患者安全评价指标评价方法评价细则分值3.1严格执行查对制度，准确识别身份3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。现场抽查就诊患者身份识别。就诊患者未施行身份识别，不得分。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查