村卫生室基本情况清理统计表

自建村活动室联建租用自建村活动室联建租用审核人：南江县村卫生室基本情况清理统计表村医姓名性别年龄执业证号填报时间：年月日执业地点房屋面积（㎡）备注填报人：填报单位（盖章）：房屋权属乡镇村卫生室名称卫生室负责人2、执业证号填乡村医生证号或执助号。3、如本行政村无村医请在备注栏说明，有多个村医生请在村医姓名栏依序填写。填报说明：1、执业地点填本村辖区或街道。