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张华朋2017.8.18美国麻醉医师协会产科麻醉组（AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia）和产科麻醉与围产医学学会（SOAP）于2016年2月在《Anesthesiology》杂志上发表了第3版产科麻醉操作指南。该指南详尽地提供了产科麻醉的管理策略，内容上较第2版指南有所更新。2016年ASA产科麻醉操作指南（一）病史采集和体格检查1、麻醉前关注病史采集和体格检查。a.了解保健史、麻醉史和孕产史，评估循环系统和呼吸系统；b.若实施椎管内麻醉，进行必备的腰背和脊柱检查；c.麻醉医生和产科医生共同探讨麻醉风险或产科风险。2、麻醉医生、产科医生和儿科医生三者间保持密切联系。（二）血小板计数1、依据产妇病史（如先兆子娴）、体检和临床症状决定是否检查血小板计数。a.健康产妇不必常规检查血小板计数。（三）血型测定和抗体筛选1、健康产妇不必做血型交叉配血试验。2、当产妇伴有可预料的出血性并发症（如前置胎盘和瘢痕子宫）时进行血型检测或交叉配血试验。（四）胎儿心电监护1、施行椎管内麻醉之前和之后，应由专业人士进行胎心监测。a.在进行椎管内置管这项操作时不必持续监测胎心。2016年ASA产科麻醉操作指南（一）清亮液体1、健康临产妇可以摄入少量清亮液体。2、行择期手术的健康患者在麻醉诱导前2h内禁止摄入清亮液体。a.清亮液体包括水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡和运动饮料。b.摄入的液体种类较液体容量更有意义。3、有误吸风险（如病态肥胖、糖尿病和困难气道）和行剖宫产手术可能性（如胎心减慢）的临产妇禁饮时间要适当延长。（二）固体食物1、临产妇禁食固体食物。2、行择期手术（如剖宫产术或术后输卵管结扎术）的患者麻醉前禁食固体食物6-8小时。禁食时间依据食物种类而定。（三）抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺1、术前及时服用抗酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺能够预防误吸带来的风险。2016年ASA产科麻醉操作指南（一）指征1、产程早期（即宫口小于5厘米）即可实施椎管内无痛分娩。2、产妇有止痛意愿时应即刻实施分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度。a.椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产的几率。（二）剖宫产术后再次分娩产妇的椎管内镇痛1、适用于剖宫产术后再次怀孕行阴道分娩的产妇。2、早期椎管内置管既可用于分娩镇痛，也可用于剖宫产术的麻醉。（三）麻醉方法早期椎管内置管1、有产科适应证（双胎妊娠或先兆子娴）或麻醉适应证（可预料的困难气道或肥胖）的产妇应早期椎管内置管，减少急诊手术使用全身麻醉的需要。a.在分娩之前或产妇有无痛分娩的需要时即可进行椎管内置管。持续给药硬膜外镇痛（CIE镇痛）1、持续硬膜外注药能为临产分娩提供有效镇痛。2、局部麻醉药中加入阿片类药能够降低局麻药浓度，提高镇痛质量，减少母体运动阻滞。2016年ASA产科麻醉操作指南镇痛浓度1、使用低浓度的局部麻醉药配伍阿片类药物，尽可能地减少母体运动阻滞。蛛网膜下腔单次注入阿片类药物1、蛛网膜下腔单次注入阿片类药物或与局部麻醉药联合使用可为经阴道分娩的产妇提供有效和短时分娩镇痛。2、若产程较长，或有转为剖宫产手术的可能性，应进行椎管内置管。3、阿片类药物中可以加入局部麻醉药中，增加麻醉持续时间，提高镇痛质量。笔尖式脊麻穿刺针1、应使用笔尖式脊麻穿刺针代替斜坡式脊麻穿刺针以减少术后头疼的风险。腰硬联合镇痛（CSE镇痛）1、若产程较长，或有转为剖宫产术的可能性，应进行椎管内置管。2、腰硬联合技术提供有效、快速起效的分娩镇痛。病人自控硬膜外镇痛（PCEA）1、PCEA提供灵活、有效、持续的分娩镇痛。2、PCEA优于CIE镇痛，减少局麻药用量。3、PCEA有/无背景输注均可。2016年ASA产科麻醉操作指南（一）胎盘滞留清除术的麻醉1、用于胎盘滞留清除术的几种麻醉发法在麻醉效果上并无差异a.若产妇血流动力学平稳，选用硬膜外麻醉。2、椎管内麻醉前谨慎评估血流动力学状态。3、预防误吸。4、应小量使用镇静/镇痛药，预防分娩后呼吸抑制和肺脏误吸。5、若血流动力学不稳定，选用气管插管全身麻醉优于椎管内麻醉。（二）使用硝酸甘油松弛子宫1、使用硝酸甘油松弛子宫，代替以往使用的特布他林和吸入麻醉药。a.静脉或舌下含服硝酸甘油，逐渐增加剂量。一）设备、工具和医护人员1、配备专门的设备、工具和医护人员。2、治疗相关并发症，包括置管失败、镇痛不充分、低血压、呼吸抑制、局麻药毒性反应、皮肤瘙痒和呕吐。3、产妇椎管内麻醉或全身麻醉恢复后应由专门医护人员看护。（二）全身麻醉、硬膜外麻醉、脊麻或腰硬联合麻醉1、剖宫产术麻醉方式的选择因人而异，充分考虑麻醉、产科或胎儿三方面的危险因素，以及产妇意愿和麻醉医生的判断。a.子宫持续左倾体位。2、椎管内麻醉优于全身麻醉。3、椎管内麻醉使用笔尖式脊麻穿刺针。4、紧急剖宫产术应提前置入硬膜外导管。5、在下列情况下应优先考虑进行全身麻醉，包括胎儿心动过缓、子宫破裂、严重出血和严重胎盘早剥。（三）静脉液体预充或同时补液1、静脉液体预充或补液与麻醉同时进行均能减少剖宫产术脊麻后产妇低血压的发生。2、无需为补液至相应的液体容量而推迟脊麻的操作。（四）麻黄碱或去氧肾上腺素1、麻黄碱或去氧肾上腺素均能治疗椎管内麻醉后的低血压。2、若产妇无心动过缓，推荐使用去氧肾上腺素，改善胎儿酸碱平衡状态。（五）术后镇痛1、椎管内注入阿片类药物优于间断静脉注射阿片类药物。2016年ASA产科麻醉操作指南1、术前禁食（6-8）小时，时间长短依据食物成分而定。2、预防误吸。3、麻醉方式遵循个体化原则，考虑麻醉因素、产科因素和病人意愿。4、对于产后输卵管结扎手术，椎管内麻醉优于全身麻醉。a.分娩中使用的阿片类药物延迟胃排空；b.无痛分娩中使用的硬膜外导管可能因置管时间过长而失败。c.计划做输卵管结扎手术的患者，如果在产房进行输卵管结扎手术会对患者产生不良影响，则应暂缓该手术。2016年ASA产科麻醉操作指南（一）紧急出血1、配备处理紧急出血的物品，包括大口径静脉输液管、加温的液体、库存血、液体加压装置和自动输液装置。注意保持体温。a.紧急情况下，输注与产妇血型一致的血液或O型血；b.若库存血不足，若病人拒绝输注库存血，则输注自体回收血。（二）紧急气道1、依据ASA处置困难气道操作指南，临产分娩病房应具备处理紧急气道的专门医护人员和设备，包括脉搏氧饱和度监测仪和二氧化碳监测仪。a．椎管内麻醉前准备基本的气道设备，包括喉镜及喉镜片、不同型号的气管导管、氧气源、吸引器、用于正压通气的面罩和球囊。相关药物包括血管活性药、肌松药和催眠药；b．临产分娩室应具备处理困难气道的设备，包括不同尺寸的喉镜片、可视喉镜、不同大小的气管插管、气管插管辅助设备（喷射通气装置和光棒）、声门上气道设备（喉罩、插管型喉罩和喉通气管）以及环甲膜切开设备；c．在适当的位置上放置困难气道气管插管程序策略；d．气管插管失败后，面罩加压给氧并按压环状软骨或使用声门上气道设备（如喉罩、插管型喉罩和喉通气管）维持通气；e．通气失败或不能唤醒病人时切开气道。（三）心肺复苏1、临产分娩室应准备基础生命支持和高级生命支持相关设备。2、若心跳骤停，启动标准复苏程序。a.持续保持子宫左倾体位；b.若母体4分钟内未恢复有效循环，即刻行剖宫产术。2016年ASA产科麻醉操作指南胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留，是产后出血的一重要原因。但如胎盘全部未从子宫壁剥离，虽然胎盘滞留，在一段时间内可无出血。因此，正确处理胎盘滞留，对预防产后出血，降低产妇的死亡率有重要意义。1、胎盘剥离不全：多见于子宫收缩乏力，或子宫收缩不协调，以致胎盘一部分与子宫蜕膜层分离，另一部分尚未剥离，影响子宫全面收缩，部分子宫松弛，胎盘剥离面血窦开放，阴道出血不止。2、胎盘剥离后滞留：胎盘已全部从子宫壁剥离，多因子宫收缩乏力，产妇体弱腹肌收缩不良或膀胱充盈，以致胎盘虽已全部从子宫壁剥离，但滞留于子宫腔内，进一步影响子宫收缩而出血。3、胎盘嵌顿：子宫收缩不协调，子宫内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，使已完全剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内，妨碍子宫收缩而出血。如血块积聚于子宫腔内，则呈现隐性出血，但有时也可见大量外出血。4、胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离者，称为胎盘粘连。全部粘连者可无出血，部分粘连者，可引起大出血。多因子宫内膜炎，子宫内膜损伤等所致。5、胎盘植入：由于子宫蜕膜层发育不良或完全缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层内，称为植入性胎盘。完全植入者不伴有出血，部分者可自剥离面发生出血。6、胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。1、胎儿娩出后半小时以上胎盘尚未娩出。2、阴道出血。3、排除凝血功能障碍及软产道裂伤。1、止血，若胎盘已从子宫壁剥离而未排出，膀胱过胀时应先导尿，排空膀胱，再用一手先按摩子宫使之收缩，并轻压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘排出；若胎盘有粘连或排出的胎盘有缺损，应做人工剥离胎盘术，取出胎盘或残留的胎盘组织，若取出残留的胎盘有困难，可用大号钝刮匙刮宫清除；若胎盘嵌顿在狭窄环以上，手取有困难时，可在全麻下，用手指扩张取出；若为植入性胎盘，行子宫切除是最安全的，切不可用手勉强剥离挖取，以免引起子宫穿孔及致命性出血。坚持保留生育功能者，可切除植入部分并修整宫壁或任胎盘滞留于宫腔内，待其逐渐溶解吸收或自然排出，但应严格控制感染。2、按病因进行有效止血措施的同时，必须积极进行休克的防治。3、防感染产妇因失血过多，可使机体的抵抗力降低，而发生产褥感染，甚至败血症而危及生命。故在抢救过程中除应重视各项无菌操作外，产后应予大量抗菌素，并积极纠正贫血，加强营养。当产妇出现胎盘滞留时，往往应尽快用人工剥离胎盘术剥离胎盘，以减少产后出血及产褥期感染，但患者已多使用了宫缩剂，宫口紧缩，导致手术困难，此时需要一种作用效果理想、起效快、不良反应小、无需过多准备的方法松弛子宫。椎管内麻醉费时，子宫松弛效果不好;全身麻醉费时，有返流误吸的风险;硝酸甘油作为前药在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO起作用，一般认为NO由血管内皮细胞中的L-精氨酸-NO合成途径产生，并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞，在其中它能激活鸟苷酸环化酶(GC)，增加细胞内CGMP的含量，激活CGMP依赖性蛋白激酶，降低胞浆中Ca2+浓度，促肌球蛋白链去磷化，而松弛平滑肌。硝酸甘油发挥子宫平滑肌松弛作用，其生物半衰期2～2．5min，单次给药用量0．1～0．2mg，维持时间3～5min，具有起效迅速、消除快、可控性强、不影响催产素对子宫收缩的作用、对循环功能影响小等优点。手取胎盘顺利，患者术后恢复快。同时，硝酸甘油来源丰富，价格低廉，制备、使用方便，值得临床推广应用。Dural硬脊膜epidural硬膜外touhyneedle塔奇针labor分娩sacral骶椎onset起效unilateral单侧nulliparouspatient初产妇谢谢聆听!