1生殖医学与男性不育

生殖医学HumanReproduction男性不育及男性节育(Sterility&Contraception)钱立新南京医科大学江苏省生殖医学重点实验室概述正常生育必备条件正常成熟精子(sperm)和卵子（egg)精子经由宫颈上行入宫腔、输卵管输卵管内精卵相遇、受精(fertilization)受精卵(fertilizedovum)下行、植入子宫内膜受精卵在卵巢激素作用下发育为胚胎(embryo)男性生育基本条件※正常下丘脑–垂体–睾丸性腺轴※正常的精子发生成熟、储存及输出通道※正常血供、神经支配的外生殖器※正常功能的附属性腺现状：不育夫妇占10~15%男、女方病因各占50%WHO:90年代的重大问题约8%的不育比例全球5~8千万人有生育问题每年2百万对新婚不育夫妇，还是一个重大负担(Ca:590万/年，疟：一亿/年）男性不育症发生率发达国家5~8%发展中国家30%；印度9%喀麦隆45%日本占泌尿门诊新病人9.4%；初诊多为25~34岁美国10%不育20~25%双方、20~25%男方、50~60%女方男性不育分类临床表现绝对不育：完全没有生育力相对不育：生育力低于怀孕所需临界值发病过程原发不育:从未受孕继发不育:生育、怀孕、流产后连续3年不孕基线怀孕率正常夫妇每个月怀孕率25%6个月怀孕率75%1年怀孕率90%不育率10~15%不治疗的不育夫妇怀孕率25~35%其中2年内25%2年后10%男性不育病因精子生成障碍精子输送通道病变免疫性不育精子不能正常排入女性生殖道内附属性腺异常一、精子生成障碍（一）原发于睾丸损害1、精索静脉曲张发病率8~20%不育中占40%局部温度内分泌抑制营养、供氧2、隐睾新生儿中占3%双侧隐睾不育90%局部温度变态反应性睾丸炎病理改变3、睾丸炎主由腮腺炎病毒引起细菌睾丸萎缩（5%）生精上皮损害（二）、促性激素不足或增多的性腺功能低下1、原发性促性激素不足青春期前睾丸小、软第二性征缺乏血T2、继发性促性激素不足（垂体、不丘脑受损）正常男性性征睾丸萎缩、性功能3、促性激素增多（双睾萎缩、双侧隐睾）FSH、LH050100第一季度第二季度第三季度第四季度东部西部北部（三）、其它内分泌激素分泌异常特发少精症（FSHLH、T正常）无性人(LH)PRL甲状腺、肾上腺功能异常男性不育病因精子生成障碍精子输送通道病变免疫性不育精子不能正常排入女性生殖道内附属性腺异常二、精子输送通道病变（一）精子输送通道病变占不育中1~2%辅查：无精子、精液1ml、果糖（一）、PHFSH、LH、T均正常（二）生殖道感染淋菌、梅毒、TB、滴虫、白念、肝炎病毒支原体、衣原体…生殖道感染、阻塞不育精液中致病菌1000/ml、非致病菌10000/ml不育淋菌、梅毒、TB、滴虫、白念、肝炎病毒支原体、衣原体…生殖道感染、阻塞不育精液中致病菌1000/ml、非致病菌10000/ml不育性传播疾病STD（Sexuallytransmitteddisease）性接触为主要传播途径的传染病我国重点防治对象：梅毒、淋病(占60%~70%)、生殖器疱疹、非淋尿道炎、尖锐湿疣(占20%)、软下疳、性病肉芽肿、AIDS(8种)STD传播途径：性接触、母婴传播、血制品传播1998年80%感染来源于卖淫、夫妻间传播占18%~30%、同性恋感染STD增加最快（年增长133.9%)（三）生殖道创伤尿道损伤医源性手术误伤男性不育病因精子生成障碍精子输送通道病变精子不能正常排入女性生殖道内免疫性不育附属性腺异常三精子不能正常排入女性生殖道内1、射精障碍2、尿道畸形3、阳痿（impotence)勃起功能障碍(erectiledysfunction)4、外伤男性不育病因精子生成障碍精子输送通道病变免疫性不育附属性腺异常精子不能正常排入女性生殖道内四、附属性腺异常前列腺：白蛋白Zn++前列腺炎精囊：果糖碱性男性不育病因精子生成障碍精子输送通道病变精子不能正常排入女性生殖道内附属性腺异常免疫性不育五、免疫性不育免疫屏障：血睾屏障淋巴细胞M男性免疫不育原因：损伤、感染、阻塞、化学物质男性免疫不育精子抗原女性免疫不孕Ф男性不育诊断一、病史二、体检正常睾丸容积15ml如11ml则功能CDFI示左侧精索静脉曲张及静脉血流频谱三、精液检查最基本Labtest项目正确收集方式（一）物理学检查1、量1.5~6ml(3~5ml)如1ml或8ml为异常2、色灰白色、透明状或淡黄色黄棕色、血精3、液化5~25分钟（15分钟）4、PH值7.2~7.8(二)、镜检1、数量6千万~2亿/ml2亿/ml受孕率无精、多精症2、活动力不动—0级原地活动—1级缓慢向前活动—2级中速直线活动—3级高速直线活动—4级3、形态蝌蚪形畸形20%如40%受孕率CDFI阴茎海绵体动脉（三）、精浆生化果糖LDH—X同工酶Zn++精液分析结论正常精液：少精子症：密度20106/ml弱精子症：a+b级50%或25%畸形精子：头部形态正常30%无精子：射出精子中无精子无精液：无精液排出四、睾丸活检评估睾丸生精功能鉴别梗阻或梗阻性无精局麻取材1~2mm五、精道造影检查观察精道病变和通畅度局麻输精管固定、穿刺、注入造影剂摄片六、内分泌学检查血PRL、FSH、LH、T、E2检查、激素动力学检查七、免疫不育检查不育者的血（男3~36%、女8~26%)宫颈粘液(5~30%)精浆中(30~90%)精子表面(30~90%)如血、宫颈粘液中AsAb受孕率很低自发流产率高男性不育症的治疗一、改善生精功能1、手术精索V曲张术后一年精子质量改善率50%、受孕率达30%隐睾2岁前手术2、药物促性激素治疗HCG青春期后HMG青春期前脉冲式GnRH—人工下丘脑LHRH-AFSHLHT睾酮反跳治疗庚酸睾酮其它克罗米芬溴隐停二、提高精子活动力抗感染精子洗涤、‘上游’技术三、解除精道梗阻手术先天梗阻感染效差男扎后再通AsAb+、效差四、免疫不育Condom精子洗涤免疫抑制治疗五、非特异性治疗Vitc、Vite、Zn++六、人工受精AIAID(供者精子）AIH(丈夫精子）再见，谢谢！