小儿惊厥

小儿惊厥急诊科肖彪Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训小儿惊厥分类单纯性热性惊厥复杂性热性惊厥大田原综合症小儿癫痫4123小儿惊厥（infantconvulsion）是小儿时期常见的急症，表现为突然发作的全身性或局限性肌群强直性和阵挛性抽搐，多数伴有意识障碍。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训惊厥的确认典型的临床表现为：意识丧失，两眼球固定或上翻、斜视，头转向一侧或后仰，口吐白沫，面部及四肢肌肉呈强直性或痉挛性抽动。常伴有屏气，有时可有大小便失禁。一般经数秒至十余分钟后自行停止，继而进入昏睡状态，少数抽搐短暂者意识清楚。婴儿入睡后可有局部小肌肉抽动，有时熟睡欲醒未醒时，也会出现手足乱动，都属正常现象，不要误以为发生惊厥。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训疾病的估计惊厥时间长者可以出现青紫，如果惊厥持续时间超过30分钟或频繁出现，致使惊厥中间无清醒期，即称为惊厥持续状态，提示病情严重。小儿惊厥不止，常可引起体温升高、颅内压增高、窒息或心力衰竭，可致死亡。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训病因分类①感染性惊厥：包括各种细菌、病毒、寄生虫、原虫等引起的颅内感染，如脑膜炎、脑脓肿、脑炎等，以及各种传染病、全身性感染、消化及呼吸道、泌尿道的颅外感染及高热惊厥等。②非感染性惊厥：包括代谢性疾病（低血钙、低血镁、低血糖、高钠血症、水中毒等）与遗传代谢缺陷病，以及各种中毒和某些全身性疾病的并发症，如肾性高血压等。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训单纯性热性惊厥单纯性热性惊厥（又称典型热性惊厥）多数呈全身性强直阵挛性发作，少数也可有其它发作形式，如肌阵挛、失神等。持续数秒至分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发热疾病过程中，大多只有一次，个别有两次发作。约3/4的患儿会在今后发热时再次或多次热性惊厥发作，大多数的再次发作发生在首次发作后一年内。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训复杂性热性惊厥凡热性惊厥的患儿，发病年龄、发热程度、惊厥发作时间，惊厥发作形式等不具备单纯性热性惊厥特点时，就可考虑为复杂型高热惊厥。复杂性热性惊厥初发病的年龄多小于6个月或大于6岁。全身性惊厥持续的时间多在15分钟以上，低热时也可出现惊厥，发作形式可以是部分发作或全身性发作，在同一次疾病过程中（或在24小时内）惊厥发作1次以上，惊厥发作后可有暂时性麻痹综合征等异常神经系统体征。热退后l～2周作脑电图仍可有异常，预后较单纯性热性惊厥差，尤其伴有癫痫家族史患儿或第一次高热惊厥前即有脑部器质性病变者，较易发展为癫痫。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训鉴别诊断Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训鉴别诊断Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训现场急救处理①患儿应侧卧位，解松衣领、腰带，用纱布包好压舌板放在上下磨牙之间，防止舌咬伤。保持呼吸道通畅，及时吸痰；②指压或针刺人中、合谷、涌泉穴；③氧气吸入，若伴有发热，应及时用冷水擦浴或在腹股沟、颈部放置冰袋，以达到快速降温目的；④尽快使用止惊药物。止惊药物应选择作用快、用药方便、毒性小、足量使用不影响呼吸和循环功能的药物。①定安：常为首选，每次0.25～0.5mg/kg静脉缓注(原药不稀释，速度1mg/分)或1mg/岁（10岁以内），1～3分钟生效。必要时20分钟后重复用一次，一日可重复3～4次。近年提出劳拉西泮（氯羟安定）和氯硝安定止惊效果更好，但12岁以下小儿使用的安全性和剂量尚未确定。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训现场急救处理②苯巴比妥钠：按每次5～10mg/kg，肌注。为控制惊厥的基本药物，但起效较慢，不能使惊厥发作立即停止。但维持时间长，在用安定等控制发作后，可用作维持治疗，巩固疗效。③10%水合氯醛：本药产生作用较快，持续时间较短。每次0.4～0.6ml/kg，最大量每次不超过1g，加入1～2倍生理盐水保留灌肠或鼻饲，必要时30分钟后再给药1次。④氯丙嗪：每次1～2mg/kg，肌注或缓慢静注，与非那更合用对高热惊厥效果更佳。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训现场急救处理⑤苯妥英钠：安定注射无效者，可用该药，每次5～10mg/kg(原药不稀释，稀释后有结晶)静注，推注时间应≥10分钟。⑥异戊巴比妥钠(阿米妥钠)：属于快速作用巴比妥类药物，在其他药物无效时可试用。由于本药有抑制呼吸作用，故小婴儿及呼衰者要慎用。剂量为每次5mg/kg，肌注或静注，静注时用10%葡萄糖液稀释成1%溶液，以1ml/分的速度静推，惊厥停止即中止注射。⑦硫贲妥钠：顽固抽搐不止者可用硫贲妥钠，每次10～20mg/kg，最大剂量不超过300mg，配成2.5%溶液，深部肌注或用10%葡萄糖液稀释成1%溶液，每次5～10mg/kg静脉缓注，惊止即停止注射。但注意勿搬动头部，以免引起喉痉挛，如果发生喉痉挛，应防止舌后坠，并肌注阿托品解痉。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训病因处理①感染性疾病：宜选用有效抗感染药物。②低钙血症：5%葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓推，第3天可用维生素D肌注。5%葡萄糖酸钙新生儿用量为1～2ml/kg，最大量足月儿为10ml，早产儿为5ml，用等量5%～10%葡萄糖稀释，静注，每分钟注入1ml。③低镁血症：25%硫酸镁每次0.2～0.4ml/kg，深部肌肉注射或静注，维持治疗可口服10%硫酸镁每次1～2ml/kg，每日2～3次，疗程为1～2周。④低血糖症：25%葡萄糖液2～4ml/kg，于10分钟左右静注完，之后10%葡萄糖液静滴，速度为4～8mg/(kg·分)(相当于10%葡萄糖液每小时每kg输入5ml)。如不能维持血糖正常，可加用氢化考地松5mg/kg，直至症状完全缓解。⑤维生素B缺乏症：可给予维生素B50～100mg静注或口服，惊厥可于数分钟后停止。⑥脑脓肿和脑肿瘤：应进行手术治疗，尽可能切除病灶。⑦抗癫痫治疗。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训治疗脑水肿持续抽搐2小时以上，意识障碍明显加重，视乳头水肿、瞳孔两侧不等或忽大忽小，呼吸不规则者，提示有脑水肿。可用地塞米松每次0.2～0.4mg/kg，静注，每6小时1次。同时给予20%甘露醇1～2g/kg，于30～60分钟内静滴；衰弱者剂量减至0.25～0.5g/kg，每6～8小时1次。必要时可同时选用利尿剂，如速尿，增强脱水效果。维持水和电解质平衡，惊厥患儿无严重液体丢失时，按每日钾1.5mEq/kg，钠1～2mEq/kg，液体总量80ml/kg补充，使患儿保持轻度脱水及血钠正常偏低状态，以控制脑水肿。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训复杂型热性惊厥复杂型热性惊厥如果达到了以下用药指征则间歇性短程用药：①有15～20分钟以上长时间发作史者；②有2项或2项以上复发或癫痫危险因素；③有2次或更多次热性惊厥发作史者。平时不用药，一旦有发热立即经直肠或口服安定(每日0.6～0.8mg/kg，首剂可用负荷量0.5mg/kg)，或氯硝西泮(每日0.05～0.1mg/kg)，维持用药至体温稳定，恢复正常。可使复发减少2/3以上。复杂型热性惊厥如果达到了以下用药指征则长期连续用药：①已有2次或更多次低热(38℃)发作史；②有超过15～20分钟的长程发作史，但间歇短程用药无效或难以实施(如从发热到惊厥出现的间期太短)者。实践证明，控制热性惊厥复发的有效药物是丙戊酸钠、苯巴比妥和扑痫酮。一般情况下应首选丙戊酸钠。疗程一般2年。即连续服药至不再有惊厥发作2年以上，再缓慢减量停药Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训预防复发凡遇到下列情况时，可考虑给予预防性抗惊厥药物：惊厥时间30分钟；惊厥后1-2周脑电图异常；家族中有癫痫史的高热惊厥患儿；1年内高热惊厥5次者。首选药物为苯巴比妥3～5mg/kg/日分二次口服，或全日量睡前一次口服，疗程为2年或最后1次惊厥后1年。复杂性高热惊厥确实比单纯性高热惊厥的预后要差，以后发生癫痫的可能性比单纯性高热惊厥要大，不知有无惊厥或癫痫家族史，目前应密切观察孩子情况，如确实有爱睡觉等异常情况，应及时去神经科就诊，如一切正常，半年后应复查脑电图及CT，如有再次发热，也可预防性用药，具体用药，应结合孩子情况与神经科医生商量。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训大田原综合征大田原综合征也称Ohtahara综合征，由日本学者大田原（Ohtahara）于1977年首次报道。在此之前，本综合征多数被诊断为婴儿痉挛症，但大田原综合征的临床一EEG特征及预后与婴儿痉挛症确有所不同，故2001年新的癫痫综合征分类将其列为一个独立的综合征。【病因学】多数有严重的先天性或围产期脑损伤，神经影像学常能发现比较大的结构性异常，如明显的先天性脑发育异常、Acardi综合征、脑穿通畸形、Leigh's脑病等。少数为隐源性病因。由于爆发一抑制图形也可见于正常早产儿及深度麻醉时，因而推测本病的病理生理学改变可能与弥漫性或多灶性脑损伤，特别是灰质病变造成神经元环路的形成和连络异常有关。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训大田原综合征【临床表现】大田原综合征的起病年龄在3个月之内，多数早至1个月之内。主要发作类型为痉挛性发作，可以为成串发作，类似婴儿痉挛发作，也可仅为单次痉挛。清醒和睡眠期均可有发作。其他发作形式如部分运动性发作、半侧惊厥发作也可出现，但很少有肌阵挛发作。患儿有严重的精神运动发育落后或停滞。神经影像学常有明显的异常发现。其他实验室检查如血或尿的氨基酸分析、脑脊液、血清酶检查、血清乳酸和丙酮酸及TORCH均很少有异常发现。【EEG特征】暴发一抑制是大田原综合征的特征性表现，也是本症重要的诊断依据。睡眠及清醒时持续存在。也可为不对称或不同步的爆发一抑制。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训大田原综合征【诊断和鉴别诊断】根据婴儿早期或新生儿期起病、典型的痉挛性发作、EEG呈暴发一抑制图形、精神运动发育落后、有明显的脑结构异常等特征，诊断一般不困难。本症与婴儿痉挛症的主要鉴别点为后者起病年龄稍晚（高峰为4-6个月），EEG主要表现为高峰节律紊乱。与婴儿早期肌阵挛性脑病的鉴别点为后者以肌阵挛发作为主，病因以先天性代谢异常为主。【治疗和预后】大田原综合征的治疗与婴儿痉挛症相同。多数对药物治疗反应不好，发作难以控制。预后比婴儿痉挛症更差，部分患儿在婴儿期夭折。存活者多在3～6个月时演变为婴儿痉挛症的临床和EEG特征，并伴有严重智力低下、脑瘫等神经系统问题。Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训小儿癫痫是小儿时期常见的一种病因复杂的、反复发作的神经系统综合症。由阵发的暂时性脑功能紊乱所致。分为原发性和继发性两种，临床表现为反复发作的肌肉抽搐和意识障碍。主要因小儿神经系统发育不全，大脑皮层受到高热或剧烈的精神刺激，产生过度兴奋所致。以高热诱发者最为多见。惊厥时绝大多数小儿不省人事、两眼紧闭或半开，眼球上翻、牙关紧闭、口角抽动、头向后仰，四肢反复屈伸，同时因胸、腹肌强直，呼吸停顿，故全身缺氧，口唇青紫，身体强直，持续十几秒钟到1-2分钟，但也有极少数小儿症状较轻，意识尚清楚Americanacademyofpediatrics2010•急救•培训小儿癫痫癫痫发作时的表现形式多种多样，但都具有突发突止和