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小儿感染性疾病皮疹的诊断、治疗进展前言感染性疾病仍是世界健康事业的危害尤是儿童，每年死亡1300万感染性疾病中，许多有皮疹一种疾病引起多种皮疹，而同一形态皮疹见于多种疾病临床皮疹的鉴别成为诊断的重要依据病因病毒感染：麻疹、风疹、水痘、幼儿急疹、肠道病毒、手足口病、EBV、CMV细菌感染：猩红热、金黄色葡萄球菌、脑膜炎球菌、结核、绿脓杆菌、猫抓病、炭疽支原体、衣原体、立克次体感染：肺炎支原体、斑疹伤寒真菌感染：手足、头面、躯干部皮肤癣，粘膜损害动物寄生虫：利什曼病、蛲虫、血吸虫病、头虱病、疥疮性传播疾病：梅毒、淋病等一、病毒感染（一）病毒感染性疾病病毒所致的疾病远比其他微生物感染多多数急性感染病都是由病毒所引起以前根据临床表现分①水疱型②发疹型③外生物型近年来则以所致皮肤病的病毒种类分类分类1）DNA病毒：疱疹病毒组：单纯疱疹、水痘——带状疱疹.巨细胞病毒、人类疱疹病毒4型、6型痘病毒组：天花、牛痘乳头多瘤空疱病毒：寻常疣、尖锐湿疣肝炎病毒所致的皮肤病：A、B、C肝炎病毒感染分类2）RNA病毒：副粘液病毒：风疹、麻疹小RNA病毒：柯萨奇、埃可病毒疹，手足口病，口蹄病虫媒病毒：登革热、出血热腺病毒细小病毒：传染性红斑、出疹紫癜性“手套和短袜”综合征3）可能由病毒引起的皮肤病：川崎病发病机理与病理病毒感染途径直接接种：如各种疣、牛痘、挤奶人结节及单纯疱疹的初发系统性感染：如麻疹、风疹、水痘、天花等，这一组疾病于病毒血症期间发疹内部病灶局部播散：如复发性单纯疱疹及带状疱疹发病机理与病理病毒侵入机体后，是否发病取决于人体的防御能力与病毒的数量及毒力斗争的结果完整的皮肤、粘膜是防御病毒的天然屏障分泌的乳酸、脂肪酸、溶菌酶具有杀毒作用巨噬细胞、NK细胞具有清除病毒功能感染后产生的干扰素、特异性免疫反应、体液免疫、细胞免疫，是终止疾病及预防的主要因素在病毒性发疹性疾病中最常见其作用机理如图1病毒进入人体前驱疹初次病毒血症病毒在网状内皮系统中繁殖第二次病毒血症→→→游离性病毒血症血细胞携带混合性→皮肤→皮疹其他靶器官→感染症状病毒↓真皮层血管↓血管反应—↓真皮层反应↓基底层（膜）↓表皮层反应—毛细血管内皮细胞—单纯充血点状红斑斑疹血管周围反应—充血及细胞浸润—斑丘疹充血、渗出液、水肿—荨麻疹血管壁损伤—淤点血管壁损伤、出血、渗出液、水肿—结节性红斑网状变性和细胞坏死—天花、疱疹、痘疹空泡变性和细胞坏死—水痘、疱疹细胞内和细胞间水肿，棘细胞肥厚—单纯疱疹，带状疱疹疱疹体积增大—大疱疱疹内有多核浸润和渗出液—脓疱疹角质层部分角化或不全角化—脱屑病毒性皮肤病的诊断目前大多数是根据其临床表现作出诊断近年来，已采用病毒分离、血清学尤其是分子生物学，如核酸印迹、PCR、分子杂交技术，鉴别诊断，协助治疗水痘Chickenpox水痘(Chickenpox)水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。水痘多见于小儿，带状疱疹多见于成人以皮肤、粘膜上分批出现斑疹、丘疹、疱疹和痂疹，伴较轻的全身症状为特征病原学水痘—带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus,VZV),属疱疹病毒科，双链DNA病毒，同心园状，150～200nm，感染细胞病毒含33种蛋白质，包膜上6～8种糖蛋白，gP1、gP2、gP3酶产中和抗体。gP2－与进入细胞、细胞融合，gP3－细胞间扩散。病原学在环境中生活很弱，乙醚灭活，感染细胞核内增值，又对人传染性。存在疱疹的疱浆、血液、口腔分泌中，传染性强，接种人胚羊膜产生嗜酸性包涵体。传染源：病人是唯一的传染病，自发病前1～2天，直至皮疹干燥结痂均有传染性。传播途径：主要通过飞沫和接触传染，接触传染很强易感性：任何年龄均可感染，婴幼儿和学龄前儿童多。新生儿亦可患病流行病学病毒经空气传播，最初感染球结膜和上呼吸道，在鼻咽部局部淋巴结增值4～6天后侵入血液，并在单核细胞中复制，全身扩散。感染后有时静止状态留于神经节复发感染为带状疱疹发病机理主要病变在皮肤棘状细胞层，呈退行性及细胞内水肿，形成囊状细胞，核内有包涵体，囊状细胞或多核巨细胞裂解及组织液渗入即形成疱疹。病变可累及肝、胰、肾、肺、脑等病理潜伏期：10～24天前驱期：小儿皮疹和全身症状多同时出现，成人于皮疹出现前1～2d先发热、头痛、咽痛、四肢酸痛、恶心、腹痛等症状。临床表现出疹期：皮疹先见躯干、头部、逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹特点：皮疹特点是向心性分布。从斑疹→丘疹→疱疹→开始结痂。6～8小时。因皮疹分批出现，病程中可见各期皮疹、口腔、咽部或外阴粘膜有疱疹，溃疡。皮疹很痒，水疱2～5mm，1～2周脱落，无继发感染者不留疤痕临床表现水痘皮疹水痘皮疹水痘皮疹水痘皮疹新生儿水痘△出血性、进行性（病程2周）和播散性水痘，免疫缺陷及抑制药物者，死亡率9％△胎儿水痘综合征或新生儿水痘，产前4d，生后5～10d发病，发病率20％，死亡率30％△大疱型水痘，疱疹融合，疹下皮肤、皮下组织坏死形成坏疽性水痘不典型水痘水痘先天性水痘综合症臂或腿长度不对称，眼睛异常，小头，皮肤瘢痕先天性水痘综合症近年来增多趋势，美国88～95年1万人/年，英国93～98比前期增加2.03倍，儿科医院80～99年160例，66.6%。美国97年死亡3人，未接种疫苗，（A组溶血性链球菌，肺炎、胸腔积液、链球菌心内膜炎），澳大利亚自80年3.5人/年，儿科医院95、97、99年3例（出血性水痘，并发心肌炎，室颤，DIC）并发症△继发细菌感染：包括化脓性继发感染△水痘脑炎：多在病程3～8d，有高热、头痛、呕吐、惊厥和昏迷，死亡率5％～25％△心肌炎、肾炎、肝炎、关节炎并发症△原发性水痘肺炎：多见于出疹后2～6d，轻者可无症状或只有干咳，重者咯血、胸痛、气急、发绀、X线可确诊△瑞氏综合征：常发生于水痘后期，伴呕吐、不安、急惹，进展到脑水肿，脑病理改变与高氨有关/与退热时用阿司匹林有关并发症水痘继发感染△血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞增高△电子显微镜：取新鲜疱疹内液作直接在电镜下观察VZV。△VZV培养：从疱液中分离到VZV进行细胞传代培养△免疫学检查：用ELISA测定特异性IgM抗体△分子生物学检查：PCR检测VZVDNA，高度敏感性和特异性实验室检查1.脓疱疮：好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹继发脓疱，然后结痂，无分批出现特点，可见粘膜处，无全身症状2.丘疹样荨麻疹：系梭形水肿性红色丘疹，花生米大小，疹中心有针尖或粟粒大小丘疹形成水疱，硬、痒、分布四肢或躯干，不累及头部、口腔、不结痂鉴别诊断3.带状疱疹：疱疹沿一定的神经干分布，不对称，不超过躯干中线，局部显著的灼痛4.其他病毒感染：单纯疱疹病毒感染常继发于异位性皮炎或湿疹皮肤病。肠道病毒高发夏末和初秋，常伴咽部、手掌和足底部皮损，无向心性特征鉴别诊断婴儿带状疱疹原发水痘后能再发带状皮疹，但带状疱疹发生后很少复发。成人患带状疱疹可传染小儿患水痘带状疱疹泛发性带状疱疹患带状疱疹儿童，在疾病正常过程中，可在受累及的皮皮肤外发生数个水痘样损害，并迅速广泛扩散泛发性带状疱疹△对症、隔离、至全身皮疹干痂为止，卧床休息，勤换衣被，皮肤清洁，剪短指甲△阿昔洛韦：5～10mg/kg/d，疗程7d，轻型口服，2岁每次0.1，2岁每次0.2，每日5次，重型静脉，每日10～15mg/kg1天，分2次，重型早期使用干扰素可减轻症状及防止恶化基础治疗外涂阿昔洛韦软膏，炉甘石洗剂，溃破涂百多帮并发症治疗△继发细菌感染：抗生素选用，哌拉西林，头孢唑啉、头孢曲松等△水痘脑炎：地西潘止痉，甘露醇降颅压，脑细胞营养药物△心肌炎或心力衰竭：卧床休息，Vit-C、地戈辛，呋噻米和镇静剂，心律失常，用心律平，心得安基础治疗△病儿必须隔离，至全部结痂，但不少于病后2周。污染物要通风曝晒等方法消毒，接触的易感者留检3周。国外报道对免疫缺陷、孕妇和母亲现患水痘的新生儿注射水痘特异性免疫球蛋白预防△水痘疫苗接种，对象为1岁以上易感儿。95年美国FDA批准水痘减毒活疫苗用于未患水痘的12月龄以上个体预防日本：1剂95％血清阳性，免疫力持续10～20年美国：发病率，未种8.3～9.1%，接种后减少65～90％，儿童期种后7～10年，防御力70～90并发症95%,初种后6～12年，需再种第2次接种效果限于接种后头几个小时，注射部位27％一些红肿，5%,4周内轻度水痘样疾病伴皮疹，自美国应用1000多万疫苗后，报告不良反应脑炎，共济失调、肺炎、血小板减少症，关节病和多形红斑，但反应与疫苗可能没有因果关系，因为反应发生率比自然发病率低的多不良反应对疫苗任一组成分（包括新霉素）有过敏史，妊娠，接种后4周应避免妊娠、严重疾病、免疫性疾病晚期，全身使用类固醇治疗(成人20ug/d，儿童1mg/kg/d),5个月内或接种后3周内接受全血、血浆、免疫球蛋白，可降低疫苗效果。接种后忌水杨酸盐禁忌证：可与麻、腮、风三联疫苗同时接种是否可DTP脊灰、乙肝、B型流感疫苗同时接种，需进一步免疫抗原性研究与其他疫苗接种的关系：单纯疱疹新生儿单纯疱疹为通过母亲的产道时被感染疱疹性癳疽发生于婴儿好儿童，可伴发疱疹性口腔炎。表现为疼痛或感觉异常和红斑及水疱疱疹性癳疽单纯疱疹容易误诊为细菌性甲沟炎，大约有20%在原发部位复发。单纯疱疹复发性单纯疱疹典型损害为“发热性水疱”或“感冒疮”复发性单纯疱疹复发性单纯疱疹复发性单纯疱疹阴部疱疹为性传播病损害为多发疼痛性糜烂发热、局部淋巴结炎、阴部疱疹常复发阴部疱疹麻疹measles流行现状十年前，每年几百万儿童死亡五年中全球麻疹死亡下降40％1999年的873，000降为2003年的530，0002005年3月3日WHO和UNICEF麻疹减半的目标麻疹例数死亡率非洲地区252000（48％）亚洲地区182000（34％）东地中海地区69000（13％）西太平洋地区22000（4％）欧洲地区5000（1％）美洲地区0（0％）总例数530，0002006-2007年全国麻疹发病人数5330626512172186661973513930904850713364295234437562844759011117616900188351404311194764733944715869005000100001500020000250001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2006年107538例2007年110942例1992-2007年传染病门诊麻疹病例1722282242843058612141311488464715854601002003004005006007001992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年1001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年病例数536810204060801001月2月3月2008年传染病门诊麻疹病例病例数病原学副粘液病毒科球形或多形性颗粒150～300nmRNA，单股螺旋只有1个血清型含有多种蛋白质H、F、L、P、N、M体外生活力弱，阳光、热、一般消毒剂敏感存在于眼结膜、鼻咽、气管分泌物，血和尿中(前驱期和出疹早期)病原学一个血清型8个麻疹基因组（A-H）21个基因型野病毒的血凝素（H）和核蛋白（N）基因已有较大变异，N基因多肽末端450个核苷酸在不同麻疹病毒株中变异接近12％。20个基因型曾在或者正在人类传播，其中B组分B1－3型，C组分C1－2型，D组分D1－8型，G组分G1－2组，H组分H1－2型我国主要基因型是H组流行病学传染源病人（潜伏末期、出疹期）传播途径呼吸道飞沫传播易感人群普遍易感(未患过或未接种麻疹疫苗者)流行特征年龄婴幼儿，接种后年龄上移地区城市散发，农村点状暴发季节冬春多见2007年传染病门诊麻疹病例来源分布1923541164.83%35.16%05010015020025030035040012外地本地2007年传染病门诊麻疹病例年龄比