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血液净化室质控小组第一次活动内容因工作需要，血液净化室于2013年12月20日成立以科主任为组长的质控小组，负责医疗质量和安全管理等事项，制定工作计划，记录工作内容，持续改进血液净化工作，并拟于12月23日对科室进行一次全面检查。血液净化室质控小组2014年工作计划一、每三个月对科室进行一次全面检查，内容依次包括：形象卫生、布局设施、岗位职责落实情况、核心制度落实、物资设备供应及保养、护理质量、人员资质考核、业务学习评价、应急预案演练评价、感染控制制度落实考核、文件制度传达情况、医疗文书及各项登记进展等；二、记录每次检查内容，对问题进行讨论追踪，持续改进血液净化质量；三、配合医院三甲工作，争取于2014年10月前，将除4.15.1.2之外的其余条款达到B级以上；四、与职能科室、兄弟科室等密切联系，加快血液净化质量控制工作进展，加强业务合作；五、总结分析现有业务形式，加强学科建设，积极开展新业务，满足医院总体发展需要；六、抓好安全生产：1.医疗风险评估，及时发现安全隐患并排除；2.避免重大医疗事故，防范医疗纠纷发生；3.监督、维护计算机系统稳定安全。七、培养业务骨干，着眼大局，以身作则，积极承担医疗任务。2013年12月23日血液净化室质控小组自查记录实查情况见下表：形象卫生布局设施岗位职责落实情况核心制度考核物资设备供应及保养护理质量5分7分5分4分6分7分人员资质考核业务学习评价应急预案演练评价感染控制制度落实考核文件制度传达情况医疗文书及各项登记6分6分6分8分6分4分注：评分标准：一项不符合扣0.5~2分形象卫生：整洁有序、医疗生活垃圾分类、仪容仪表规范、设备清洁布局设施：符合上级部门要求、利于治疗、便于职工生活、无火灾隐患岗位职责落实情况：岗位职责明确、落实到位、人员称职、服从管理核心制度考核：日常学习积极、熟练掌握、落实到位物资设备供应及保养：满足需求、申请及时、售后维修及时、清理保养及时、爱护仪器设备、消耗品更换及时、定期排查护理质量：护理操作规范、无护理不良事件、健康宣教到位、人员资质考核：人员资质符合要求、人员考评落实、新人带教规范、人员申请及时业务学习评价：定期举行、效果评价、记录规范应急预案演练评价：预案规范、定期演练、记录完整感染控制制度落实考核：制度学习、手卫生规范、监测规范、水处理及透析机等消毒规范文件制度传达情况：传达及时、规范整理医疗文书及各项登记进展：医疗文书规范、各项工作及时记录、网络登记完善、定期总结、科研成果具体问题分析：1、候诊区花盆脏，有烟头，医疗生活垃圾未分类、个别人员仪容仪表不规范、血液净化医疗文书、文件等散乱，未规范整理，个别设备不清洁，患者通道入口处无鞋柜，更换拖鞋不规范；2、无单纯乙肝、丙肝透析机，结核透析治疗区未分开，艾滋病与艾滋病合并丙型肝炎透析机未单独分开，不满足工作需要，不符合医院感染控制要求；3、工作人员职责不全，落实不到位，个别人员不适合岗位要求；4、核心制度日常学习不积极、掌握不熟练、落实不到位；5、透析机不能满足临床需求，消耗品申请不及时；6、个别人员不够爱护仪器设备，定期排查不到位；7、部分人员资质不符合要求，人员考评未落实，工作人员有迟到现象，劳动纪律落实不到位；8、业务学习未定期举行，无效果评价；9、应急预案未定期演练，无记录；10、部分人员手卫生不规范；11、文件传达不及时，未规范整理；12、部分工作未及时记录，网络登记不完善，无定期总结，未衍生科研成果；13、高风险患者未及时书面沟通，无病请告知，书面沟通不全面；透析病历不完善：无病案首页、无治疗评估、存在护士未签字医嘱、上级医师签字不全。14、护理人员专业知识掌握不牢固，操作欠灵活，标准预防落实不严格，如穿刺血管时未佩戴面屏，防护不到位。下一步整改措施：1、对上述各项检查内容分配到每个人，人人有责，严格要求，定期召开科务会，对科室人员履职情况考核，与绩效工资挂钩；2、向院领导申请增加设备；3、加强规章制度学习，每月进行学习和培训最少两次，向兄弟单位参观学习血液净化管理情况；4、定期学习、培训和考核病历书写情况；5、已申请鞋柜，尽快到位，规范更换拖鞋；6、加强护理人员培训；完善具体护理人员培训具体办法，例如答卷考核等；及时记录护理人员培训情况，必要时外送进修，对于反复带教不能满足岗位要求者，上交相关职能科室；7、制定并完善岗位职责，制定奖惩制度、奖金二次分配方案，严格实施。8、申请增派医师；9、加强学习《血液净化标准操作规程》，及时改进医护工作质量；10、增加自查次数，及时整改，促使血液净化质量持续改进；血液净化室质控小组成员签名：2013年12月23日