房颤导管消融治疗

心房颤动导管消融治疗中南大学湘雅二医院湖南省心血管病介入治疗中心湖南省临床介入质量控制中心周胜华2005.6房颤的流行病学成年人房颤的患病率高达0.9%（ATRIAStudyJAMA2001）按此患病率估计，我国成年人房颤患病人数高达800多万房颤患者缺血性脑卒中发生率为正常人群的5～17倍房颤患者的死亡率为正常人群的2倍房颤的治疗是一个世纪性难题房颤的分类(NASPE2003)初发房颤（InitialAF）阵发性房颤（ParoxysmalAF）持续性房颤（PersistentAF）持久性房颤（PermanentAF）房颤的电生理机制可分为发生机制和维持机制发生机制：局灶触发、局灶驱动(尚参与维持)Haissaguerre发现异位灶96%以上分布于肺静脉心肌袖维持机制：多子波折返（1959年Moe）、自旋波折返（80年代Winfree)、心房电重构等房颤治疗的两大策略心室率控制（RateControl）：控制心室率并长期抗凝节律控制（RhythmControl）：复律并维持窦律房颤治疗两大策略比较AFFIRM、RACE、PIAF、STAF等试验证实对于65岁AF复律与控制室率疗效相同AFFIRM试验亚组：对于年龄65岁的AF患者，复律优于控制心室率房颤消融疗效提高，复律与控制心室率的争论并未结束房颤消融适应证（一）初发房颤–不考虑导管消融治疗阵发性房颤–发作频繁、症状严重、年龄70岁–一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受–既往脑卒中病史是强适应征–无显著左心房扩大（左心房直径50mm）–无严重左心室功能不全–无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压–不合并甲状腺疾病房颤消融适应证（二）持续性房颤和持久性房颤–年龄60岁，对生活质量影响大，根据AFFIRM试验结果适于接受恢复窦性心律者–药物或电复律困难，或即使成功后亦难以维持者–心室率难以控制，有潜在或已出现心动过速心肌病者–有脑卒中史或华法林抗凝禁忌者是强适应证–无显著左心房扩大（左心房直径50mm）–无严重左心室功能不全–无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压–不合并甲状腺疾病房颤消融技术的演进根据Moe多子波折返学说：模仿Cox迷宫术（MAZE）导管射频消融术、线性（右、左心房内）消融术根据局灶性机制：局灶（肺静脉、非肺静脉）点消融术、肺静脉电隔离术、解剖指导下的肺静脉口环状消融术点消融和线性消融术结合心房去迷走神经消融术Cox迷宫（MAZE）手术Cox迷宫（MAZE）手术模仿迷宫术（MAZE）的导管射频消融术操作过于复杂费时（长达10h以上）X线透视时间长并发症多（心脏穿孔、心包压塞、卒中和其他部位栓塞等）临床上难于推广开辟了根治房颤新路——导管消融术目前主要房颤消融技术肺静脉电学隔离术是主要的消融策略，包括：环状电极标测指导下的射频消融术（节段性消融），近期开始应用盐水灌注导管消融术超声球囊消融术冷冻导管消融术解剖指导下（CARTO、EnSite3000）的左房线性消融术肺静脉节段性消融的理论基础左房心肌与肺静脉肌袖的连接并非都是均匀的环状连接单肌束连接(仅消融1个节段即可隔离整根肺静脉)多肌束连接(需消融多个节段才能隔离整根肺静脉)环状连接(必须环状消融整根肺静脉开口才能隔离)单肌束连接和多肌束连接约占90%肺静脉节段性消融的理论基础Musclebundles肺静脉消融的电解剖基础SuedaAnnThoracSurg1997微折返环HaissaguerreNEJM1998PVfociLOMHwangCirculation2000FromCarloPapponeMD,Milan,Italy肺静脉节段性消融的理论基础SVCRightsuperiorpulmonaryveinLeftinferiorpulmonaryveinOstiumLeftsuperiorpulmonaryveinRightinferiorpulmonaryveinIVCCP1048303-13肺静脉节段性消融肺静脉节段性消融环状标测电极肺静脉节段性消融的流程放置肺静脉环状标测电极识别肺静脉电位(PVP)确认肺静脉－心房的连接部位，进行消融消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连接部位消融终点：肺静脉电位完全消失，或与心房电位无关病例选择（70－80％成功率）右下肺静脉起源(33%)-HaissaguerreM隔离线的位置不合理未达到真正的消融终点隔离线复发肺静脉外起源者可见于心房壁、心耳、界脊、LOM等隔离肺静脉失败原因分析一、病例选择年龄：年龄较轻者（低于60岁）左房：（轻度增大或正常者）心电图或HOLTER记录提示肺静脉或腔静脉起源病程长短（病理改变及电解剖重构）临床症状（对治疗的需求）失败原因分析二、右下肺静脉起源由于右下肺静脉标测及消融较为困难，多数作者放弃了对其电隔离处理，而以往的资料多低估了其作为房颤起源的发生率，新近HAISSAG报道了一组资料显示，33％房颤患者右下肺静脉可为病灶来源（可作为多起源之一），在可能的情况下应予处理。失败原因分析三、电隔离线的位置不合理IAVLAVFV1HBEpHBEdABLCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2LASO8-9LASO7-8LASO6-7LASO5-6LASO4-5LASO3-4LASO2-3LASO1-2123失败原因分析四、消融终点判断不可靠有时由于LASO电极移位或接触不良，可引起电位的变化，被误认为消融有效，或没有达到完全的电隔离（双向阻滞）这可以通过调整LASO的位置来判断。IAVLAVFV1HBEpHBEdABLCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2LASO8-9LASO7-8LASO6-7LASO5-6LASO4-5LASO3-4LASO2-3LASO1-2失败原因分析五、隔离线复发要掌握好消融的条件，温度设置、功率、时间等，有作者报道消融隔离线的复发达6/8－28％。进入肺静脉的心肌纤维束在静脉口处较宽、较厚。失败原因分析六、肺静脉外起源可见于心房壁(左右心房、房间隔等）、左右心耳、界脊、LOM等，失败原因分析FromJACC,2001,TeiichiYamane体表心电图P波的定位意义肺静脉消融的其他方法CARTO标测下电学隔离肺静脉或左房后壁冷冻消融、超声球囊电学隔离肺静脉外科直视下隔离肺静脉CARTO标测下肺静脉电隔离CARTO标测下肺静脉电隔离CARTO标测肺静脉电隔离的疗效肺静脉超声球囊电隔离术RSPVLSPV外科直视下隔离肺静脉外科直视下隔离肺静脉房颤肺静脉消融的疗效（一）Haissaguerre实验室1997~2002年间750例房颤肺静脉消融治疗的总成功率为70％Natale等(ESC2002)–45例阵发性房颤患者接受超声球囊消融治疗–平均随访6个月–成功率60%房颤肺静脉消融的疗效（二）Haissaguerre实验室:–对147例PAF患者行肺静脉电学隔离＋左房峡部消融–平均随访6±5个月，120例（82％）患者房颤完全消失美国MayoClinnic电生理中心AF肺静脉电隔离成功率60％~80%目前多数观点认为，经导管消融治疗阵发性AF的随访（3个月）成功率在50％～80％之间，平均60％左右肺静脉消融的并发症Natale总结全球PV消融例数过千例中心的严重并发症:–心脏压塞1%–肺静脉狭窄1~3%–脑卒中1%右侧膈神经麻痹迷走反射S-T段一过性抬高导管夹持其它肺静脉狭窄与肺静脉狭窄有关的因素消融部位：PV深部消融消融温度：使用射频能量使温度超过50℃，盐水灌注导管降低PV狭窄率消融能源：冷冻消融和超声消融不易发生肺静脉狭窄消融肺静脉直径：直径越小越易发生狭窄术者经验：有明显的学习曲线肺静脉狭窄情况010203040501999200020012002%Year42.242.233.011.55.55.98.35.05.01.00.0Chen:Circ,‘99;Natale,E-Ablation;Haiss:Circ,‘00;Chen:JCE,’01;Lesh:JCE,‘01;Packer:Circ,‘01;Natalie:Circ’01;Chen:PC,’02;Pappone:Circ,‘01消融次数与肺静脉狭窄（212例患者629根静脉）0204060801001st2nd3rd4thMayoClinic,200301020肺静脉狭窄症状（10例）020406080100DyspneaonexerciseDyspneaatrestCoughChestpainn=9n=4n=3n=2n=0HemoptysisPatients(%)Milton,Packer肺静脉狭窄细胞增殖情况37RFs/80ofor120SecH&E*Proliferatingcellnuclearantigen;**cyclin-dependentkinaseinhibitor;+tissuefactorX线引导下心包穿刺引流（绝大多数可避免外科修补）小结导管消融已成为治疗房颤的有效手段“初现曙光”方法与技术进一步探讨具有一定的风险性谨慎选择病人医生应具备丰富的导管经验谢谢！