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透析用水和患者安全前言透析用水的要求比饮用水严格的多，血液透析过程中，如果透析用水和透析液达不到安全标准，则可导致多种急慢性并发症我国于2006年底颁布了饮用水标准（GB5749-2006），并于2007年7月1日开始实施。根据这个标准，饮用水中不得检出大肠杆菌属细菌，总细菌不得超1000CFU/ml。达到终端用户的管路末梢中的总氯浓度不得低于0.05mg/L饮用水标准和透析用水标准表1我国饮用水标准（部分）指标限值（mg/L）pH（pH单位）≥6.5但≤8.5砷0.01镉0.005铬0.05铅0.01汞0.001硒0.01硝酸盐（以N计）10铝0.2铁0.3锰0.1铜1.0总硬度（以CaCo3计）4501982年美国医疗器械进展协会发表了《血液透析系统》（ANSI/AAMIR05:1981）并被作为国家标准执行2003年《北京市血液透析质量管理规范》，2005年修订完善，规定透析用水的内毒素水平应小于2EU/ml，细菌数应当小于200CFU/ml，化学污染物浓度的极限值见表2表2北京市血液透析质量控制和改进中心化学污染物浓度的极限值指标限值（mg/L）砷、铅、银0.005（每种）镉0.001铬0.014汞0.0002硒0.09硝酸盐2.0铝0.01铜、钡、锌0.1（每种）钙2（0.1mEq/L）镁4（0.3mEq/L）钠70（3.0mEq/L）钾8（0.2mEq/L）氟0.2氯（自由态）0.5氯胺0.1与透析用水有关的急性和慢性不良反应1铝中毒铝中毒可引起低转化骨病，还可引起小细胞低色素性贫血（见到这种贫血不光想到铁缺乏）、痴呆、震颤和言语不利导致铝中毒的原因使用含铝的磷结合剂市水铝浓度过高在水路上使用含铝的管路、水阀和水泵，尤其是在透析机内或透析机外的A液供应线路上使用含铝的管件硬水综合症患者表现为恶心、呕吐、乏力、瘙痒、严重高血压，甚至抽搐和昏迷等急性中毒症状；也可以引起慢性中毒症状，例如骨代谢异常、软组织钙化和慢性胰腺炎等与透析用水有关的急性和慢性不良反应2导致透析用水硬度过高的因素市水硬度很高，且反渗膜的产水率设定较高时，反渗机渗出的反渗水的硬度可能会较高树脂交换罐饱和树脂罐容量太小反渗膜破膜或与膜壳之间的密封圈破损位移等，前级水可直接透过而形成不合格的反渗水与透析用水有关的急性和慢性不良反应3溶血轻微的溶血没有症状和体征，大量溶血时可看到樱桃红色透明血液自透析器流出，患者出现胸闷、胸痛、恶心呕吐、呼吸困难和心律失常，溶血导致的高钾血症可导致心脏停博慢性溶血时患者可无症状，但逐步出现贫血，血常规检查可发现网织红细胞升高和血红蛋白下降，血清中可检测到血红蛋白，患者逐渐出现贫血相关的症状当碳罐容量与终端透析机的容量不匹配，进入碳罐的水中的氯胺不能被充分吸附当碳罐饱和时，进入碳罐的氯胺直接流出碳罐氯胺是导致溶血的主要原因氯胺化学性质稳定，不与有机物反应形成致癌物，被自来水公司广泛使用作为自来水的消毒剂，氯胺主要在碳罐被吸附新安装的碳罐，对其吸附能力尚不了解，过高估计碳罐的吸附能力而导致吸附不充分反渗膜不能阻挡氯胺，如果经碳罐处理的水仍残留氯胺，则氯胺透过反渗膜进入透析用水预防与氯胺相关的溶血AAMI建议每日至少一次在碳罐后取样检测总氯残留浓度，绘制总氯浓度变化曲线，以了解碳罐的饱和程度，提早采取措施有的透析室只是在工作组检查时才检测一下，这是很危险的。有的虽然有关于残留氯检测的规章制度，但规定每三月检测一次，这也是很危险的，因为市水中的氯胺浓度在变化，我们不能精确预知碳罐什么时间达到饱和通常建议设立两个串联的碳罐，在第一个碳罐后取样检测。当发现氯胺浓度超标时，用第二个碳罐替换第一个碳罐，再安装一个全新的第二个碳罐。这样保证氯胺浓度绝对是安全的检测残留氯时，不要仅仅检测游离氯，也不要只是检测氯胺，要检测总氯。进行总氯检测时，有的透析室使用的是“有效氯”检测方法，而不是“残余氯”检测方法，这同样是危险的。使用第一种方法当然检测不到残余的微量浓度，但超出安全标准的微量浓度足以对患者造成危害由铜、锌、铅等离子导致的透析过程中溶血的报告较少。保证前处理和反渗膜的功能完整性、避免在水路（尤其是透析机内外的A液供应管路）上使用含相应金属的管材、阀门和泵件，是避免溶血的重要措施热源反应热源反应通常发生在透析开始后1小时，高通量透析发生的早一些。患者表现寒战发热、恶心呕吐、甚至出现低血压休克，结束透析后症状很快消退与透析用水有关的急性和慢性不良反应4透析用水细菌污染导致的败血症少见，但是当透析器破膜或复用透析器的消毒剂浓度不够时，细菌可以直接进入血液引起败血症。临床表现跟热源反应相似，但结束透析后症状不能很快消失自来水公司通常加入足量的消毒剂使市水中活细菌数达到饮用水标准，但并不清除内毒素内毒素可来源于反渗水、反渗水供应管路、浓缩液、透析机和透析器的复用过程反渗膜可以阻挡99%以上的细菌和内毒素，反渗膜组件损伤时细菌和内毒素可通过反渗膜进入反渗水中上世纪80年代，巴西曾报告一个透析室60名患者严重内毒素反应死亡事件细菌和内毒素是导致热源反应的原因避免热源反应，最重要的措施就是做好透析液和透析用水的监测至少每月监测透析用水和透析液的细菌和内毒素情况当新建立透析室时、当怀疑热源反应或败血症时、供液系统被修理后都应当进行监测留取反渗水的位置应当尽量靠近反渗水路的最末端，留取透析液的位置应当是透析液流出透析器的出口保证供水线路的流速足够快、管腔内面光滑、减少管路的拐角尤其是死角、减少管路中不必要的升降以减少管腔内的空气等措施有助于预防细菌在管路内滋长其它不良反应自然界存在于水中的某些物质、自来水公司的添加物、从供液管路溶解出的金属离子，以及透析室对水处理系统、供水管路、透析机和复用透析器进行消毒处理后的消毒剂残留均可导致不良事件当透析室集体发生不良事件时，要想到透析用水问题的可能性，根据患者的症状体征估计不良事件的元凶，选择进行血常规、细菌培养、内毒素、消毒剂残留浓度、反渗水化学污染物等检测，并保留透析用水、透析液、透析器和透析管路以备进一步检查与透析用水有关的急性和慢性不良反应5设定不合理的透析液各种电解质浓度，例如钾、钠、钙、镁、氯离子等和不合适的pH值，同样可导致不良事件不同的毒物可引起相同的临床表现，同样的毒物也可引起不同的临床表现，鉴别诊断困难时需要结合化验结果。如果暂时不能明确集体不良反应的原因，则应暂停营业，直到查明原因并解除谢谢