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2型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范一、了解糖尿病二、流行现状及危害三、服务对象和内容四、服务流程和要求五、督导与考核六、实际情况应用内容提要糖尿病简介（1型和2型糖尿病）2型糖尿病危险因素：•糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指数28kg/m2）•久坐的生活方式•高血压•高密度脂蛋白胆固醇35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯250mg/dl(2.82mmol/L)•有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。•以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）糖尿病危害2型糖尿病的危害是侵犯的血管非常广泛,所有大中小血管,动脉,静脉和毛细血管均可累及.侵犯的范围几乎累及全身所有的组织和器官.主要的血管病变有两大类：1、大血管并发症，包括心血管病，脑血管病和糖尿病足。2、是微血管并发症，眼的视网膜病变,肾脏病变，另外还有神经并发症,主要有周围神经病变,颅神经病变及植物神经病变。二、流行现状及危害•按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人糖尿病患病人群巨大（一）糖尿病流行现状糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）Source:Zimmet,Alberti,&Shaw.Nature,Dec2001IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿7.40%3.10%2.51%1.00%9.70%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站=15中国糖尿病患病率—逐年攀升9中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高3.20%11.50%20.40%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%20-39岁40-59岁60岁不同年龄阶段的患病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-110110糖尿病控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率112010年某省慢性病及其危险因素监测结果显示，其省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。2010年某省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）三、服务对象和内容服务内容：（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（一）筛查社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心）应在2周内主动随访转诊情况（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。（5）了解患者服药情况。危急情况•如出现血糖＞16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；•收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；•有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；•持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。（三）分类干预社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。（1）对血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任医师应在2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。四、服务流程和要求1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预服务流程（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。服务要求（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求基层卫生服务机构的转诊社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互助的双向转诊机制。社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。五、督导与考核1、督导与考核的组织各级卫生行政部门要将基本公共卫生服务项目中糖尿病患者的健康管理工作纳入重点卫生工作目标考核内容，纳入市、县（市、区）基层医疗卫生机构工作任务和绩效内容。省卫生厅和市、县（区）卫生局负责辖区督导与考核工作的动员、布置、组织和实施。卫生厅组织相关专家进行省级督导与考核的培训，统一方法与标准，全年督导各省辖市不少于１次，每个省辖市至少抽查１个县（市、区）。市、县（市、区）卫生行政部门组织专家组做好辖区各乡镇或社区服务中心的技术指导、督导与考核工作，全年督导不少于4次，覆盖辖区各乡镇卫生院、社区卫生服务中心。具体考评结果和经费安排挂钩。2、督导与考核内容基本公共卫生服务糖尿病管理项目的实施计划、组织管理、人员培训、督导考核评估、资金使用等情况，抽取乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站），核对糖尿病患者健康档案、糖尿病管理相关资料，包括建档、随访、体检、健康教育资料等。3、主要评价指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。六、实际应用情况•随访记录表填写•糖尿病病人饮食治疗•案例糖尿病治疗之五驾马车•健康教育，了解危害，加强监测好防治。•饮食疗法，平衡饮食，营养全面助健康。•运动疗法，科学运动，长寿有方妙回春。•药物治疗，对症下药，科学治疗更有效。•自我监测，身体力行，自我管控有良方。•“五驾马车”是糖尿病防治的最佳策略饮食theend谢谢大家