疼痛

疼痛血液科钱玲艳2015.07概述治疗护理现状疼痛什么是疼痛(pain)？1978年，北美护理诊断协会对疼痛所下的定义是：“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。1979年国际疼痛研究协会成立，1980年，国际疼痛研究会对疼痛(pain)所下的定义是：“疼痛使一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。1995年将疼痛称为人体的第五生命体征，是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准。疼痛的含义痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高，出汗、骨骼肌收缩等。是机体的重要保护机能。发生机制致痛物质游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛各种刺激（物理或化学性）乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物发生机制头面：三叉神经躯干：外周神经内脏：交感神经气管食管：迷走神经三叉神经丘脑束脊髓后根三叉神经丘脑束脊髓后根脊髓丘脑束大脑皮质第一感觉区疼痛的原因及影响因素疼痛的原因影响疼痛的因素温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素年龄个人经历情绪疲乏治疗及护理因素社会文化背景个人心理特征注意力患者的支持系统过冷、过热酸碱切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩紧张、恐惧、悲痛等组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张平滑肌痉挛等疼痛的双重作用报警作用伤害作用限制活动，减少食欲，影响睡眠，耗竭体能，产生忧郁、恐惧，甚至丧失生的希望对内脏神经内分泌及免疫机制的影响分类一级分类生理性痛病理性痛：炎性疼痛神经性痛根据疼痛持续的时间可将其分（1）急性疼痛：在几小时、几天、直至6个月以内可缓解的疼痛。（2）慢性疼痛：持续6个月以上的疼痛。钝痛：酸痛、胀痛、闷痛锐痛：刺痛、切割痛、绞痛、钻顶样痛、灼痛、撕裂痛等。其它描述：跳痛、压扎样痛、牵拉痛。疼痛性质的分类根据疼痛发生的原始部位可分（1）皮肤疼痛：为烧灼感或刺痛感。（2）躯体疼痛：痛感较迟钝。（3）内脏疼痛：定位不清，而且疼痛的传导较慢。（4）牵涉性疼痛：内脏的损伤导致在身体某一特定体表部位出现明显痛感。（5）神经痛：表现为剧烈灼痛或酸痛。（6）假性疼痛：某些病人在病变部位已经去除后仍感到疼痛。内脏疼痛的性质：1、实质脏器：持续性钝痛、隐痛。2、空腔脏器：阵发性绞痛。3、炎症与梗阻并存：持续性疼痛，阵发性加剧。4、溃疡穿孔：突然刀割样烧灼性腹痛。5、胆道蛔虫：阵发性钻顶样痛。各类腹痛的特点：1、外科腹痛：先有腹痛，然后出现消化道症状，并有腹部拒按症。2、内科腹痛：先有发烧和消化道症状，然后出现腹痛，并有腹部喜按症。3、儿科腹痛：腹痛和发烧相继或同时发生，常拌有上呼吸道感染症状。4、妇科腹痛：与月经有关，并拌有阴道分泌物增多。世界卫生组织疼痛分级无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)评分法测量•0-10数字分级评分法•口述分级评分法•疼痛强度简要描述量表•视觉模拟量表•面部表情测量图0-10数字疼痛强度量表012345678910没有疼痛极度疼痛•数字分级法易于记录，用于意识清楚的成年病人的疼痛评估,但对没有数字概念的患儿较困难•应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。口述描绘评分法•将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用，均以患者的自我感觉评定疼痛程度123456无痛轻痛重痛剧痛最痛中痛疼痛强度简要描述量表•患者根据疼痛的强度标定相应的位置把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度,让病人按自身情况选择合适的描述。该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求。但对文化程度低或不识字的人难于应用没有疼痛中度疼痛极度疼痛重度疼痛轻度疼痛视觉模拟评分法（VAS）•VAS通常采用10cm长的直线，两V端分别标有“无痛”（0）和“剧痛（10），患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值•轻度疼痛小于3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。VAS是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验研究使用VAS作为效果评价标准。VAS适用于7岁以上病人。0无痛100最痛面部表情量表法(FPS-R)用于急性疼痛病人、老人、小儿、文化程度较低病人的疼痛评估，但需要仔细辨识。这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）儿童疼痛评价•根据行为和生理变化评估•视觉模拟评分•数字评分•面部表情分级评分疼痛的治疗治疗原发疾病--根本非药物性止痛1、松弛术：（1）组织活动。（2）有节律的呼吸。（3）指导性想象。2、心理治疗。3、皮肤刺激。4、适当的活动。5、针灸治疗。药物止痛--重要手段使用药物性止痛的注意事项（1）在给止痛剂之前，护士应了解药物的有关知识。（2）在诊断未明确前，不能随意使用止痛剂。（3）按需给药过度到按时给药，（4）联合应用，交替使用。（5）使用不同的剂量。（6）避免病人成瘾。（7）及时评价。•WHO推荐三阶梯疗法：第二阶梯第三阶梯第一阶梯疼痛轻：非阿片类镇痛药阿司匹林疼痛较重：弱阿片类镇痛药可待因疼痛剧烈：强阿片类吗啡（1）按药效的强弱依阶梯方式顺序使用（2）以口服为主（3）按时服药（4）用药剂量个体化可加入辅助药减少主要的用量和副作用弱安定药：地西泮强安定药：氯丙嗪抗抑郁药：阿米替林特殊疼痛处理•Analgesia（镇痛效果）•Activitiesofdailyliving（日常活动）•Adverseevents（不良反应）•Aberrantdrug-takingbehavior（觅药行为）评价镇痛疗效的四个“A”疼痛缓解效果分级•完全缓解：疼痛完全消失•部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。•轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。•无效：疼痛无减轻感。疼痛病人的评估主诉身体运动情况：静止不动无目的的乱动保护动作规律性或按摩动作声音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣病人控制疼痛的模式评估疼痛程度：口诉言辞评分法（VRS）视觉模拟评分法（VAS）护理措施1、去除或减少使疼痛加重的因素1理解、同情病人对疼痛的反应2讲解有关疼痛的知识3解除病人对病人的恐惧心理4为病人提供舒适休息的条件5改善病人生活单调状态2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施皮肤刺激法理疗松弛法1、指导骨骼肌放松技术2、利用枕头和毛毯支撑疼痛部位3、擦背、按摩或温水浴4、深呼吸1、电疗2、光疗3、磁疗4、石蜡疗法1、热疗2、冷疗3、心理护理减轻心理压力分散注意力方法：音乐疗法指导想象松弛疗法有节律按摩深呼吸参加活动4、使用镇痛剂1选择合适的用药途径2注意呼吸情况3了解药物的作用及副作用4预防性给药5、疼痛解除后总结经验•长期医嘱给药•疼痛加剧前服药•给药半小时后评估•引起疼痛的活动或操作前给药6、健康教育我国疼痛管理现状•疼痛管理培训不足•再校教育不够•临床管理没有纳入质量考核•医疗不重视原因是：除与发达国家医疗技术上的差别外，主要是观念和认识的问题。疼痛的认识和发展1、人类早期对疼痛的认识2、近代对疼痛的机理与治疗的探索闸门学说疼痛作为第五生命体征北美将疼痛控制作为一项基本医疗服务我国的疼痛治疗工作2002年：高度关注病人的生命、生存和生活质量2004年：IASP确定10月11日是第一个“世界镇痛日”，中华医学会疼痛学分会(CASP)确定从当天开始的一周为第一个“中国镇痛周”。我国的疼痛护理工作越来越引起关注•热点：PCA（病人自控镇痛）、笑气（N2O）•癌痛病人的生活质量。•无痛医院和无痛病房病人自控镇痛（PatientControlledAnalgesia.PCA）是指病人根据自己疼痛程度，通过镇痛泵装置，自行给予一定剂量镇痛药的方式。•术后急性疼痛的治疗•肿瘤疼痛病人的治疗•内科疼痛病人如心绞痛等•分娩期间、分娩后镇痛治疗•将PCA作为研究手段或工具：评价疼痛的严重程度、镇痛药物的强度等PCA临床应用范围PCA•PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异•PCA依靠患者主动参与他们的自身护理•所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异•PCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法•减少患者反复注射的痛苦•以硬膜外型和静脉型为最常用。提出责任心和同情心是护士应具备的基本素质疼痛管理是护士的一项基本职责疼痛管理的质量是护理质量的一项重要内容疼痛管理的教程应纳入护理教育•明确了护士在疼痛控制中的地位和作用护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是止痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是患者及家属的教育者和指导者免除疼痛是全人类的权利！