G试验过去与现在

G试验——过去与现在南京军区南京总医院呼吸与重症医学科赵蓓蕾2015年7月二、G试验的现状三、G试验的影响因素四、G试验的临床应用策略一、G试验简介一、G试验简介IFI的诊断方法影像学组织病理学/细胞学培养血清学方法：抗体检测真菌抗原和菌体成分检测半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）(1→3)-β-D-葡聚糖分子生物学方法：PCR（unavailable）传统方法赵蓓蕾．侵袭性真菌感染的诊断方法．中华结核和呼吸杂志．2007;11:半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）1,3-β-D-葡聚糖（1,3-beta-d-glucan，BDG）其他菌体成分（或抗原）烯醇化酶：48kD烯醇化酶为假丝酵母菌属特异性抗原假丝酵母菌热敏抗原隐球菌荚膜多糖抗原组织胞浆菌抗原真菌代谢产物D-阿拉伯糖醇真菌菌体成分与代谢产物检测赵蓓蕾，文昱婷，等．中华结核和呼吸杂志2007;30(11)：839-43文昱婷，赵蓓蕾，等．中华结核和呼吸杂志2008;31(4)：287-90吕沛华,赵蓓蕾,等．中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):31-34吕沛华,赵蓓蕾,等．中华医院感染杂志.2007;11GM检测与G试验半乳甘露聚糖（GM）诊断阈值：1.5敏感性72.7％（大鼠）～78.6％（病人），特异性84.2％～87.5％随感染时间延长，诊断IPA的敏感性增高有可能判断疗效与预后赵蓓蕾，文昱婷，等．中华结核和呼吸杂志，2007；30(11)：839-43文昱婷，赵蓓蕾，等．中华结核和呼吸杂志，2008；31(4)：287-901,3-β-D葡聚糖（BDG）诊断阈值20ng/L（Fungitec-G试剂盒），敏感性84%，特异性91%不能区分曲霉与念珠菌感染吕沛华，赵蓓蕾，等．中华医院感染杂志，2007；17(11)：1328-31吕沛华，赵蓓蕾，等．中华结核和呼吸杂志，2007；30(1)：31-347G试验早期诊断价值[1]•BG值升高平均早于发热5d•早于呼吸道症状平均10.7d•早于HRCT检查平均9.3d对于念珠菌血症,G试验是首选检查[2]1.高蕾,周新.中国感染与化疗杂志,2008,3(2),123-125.2.J.Clin.Microbiol.2008.46:1009–1013.G试验（BDG检测）1,3-β-D-葡聚糖（1,3-beta-d-glucan，BDG）由D-葡萄糖聚合而成，以β（1→3）糖苷键连接的葡萄糖残基骨架作为主链，分枝状β（1→6）糖苷键连接的葡萄糖残基作为侧链广泛存在于除接合菌外的真菌细胞壁中，占真菌细胞壁成分的50%以上，在酵母菌中含量最高，其他微生物如细菌、病毒，以及动物、人体细胞均无此成分G试验BDG检测原理能特异性激活自鲎变形细胞溶解产物提取的G因子，因此一般用G试验方法检测常用的检测试剂盒有Fungitec-G和Glucatell主要试剂G因子来自于不同种的鲎诊断IFI的推荐阈值•Fungitec-G：20ng/L•Glucatell：60ng/LG试验临床意义血浆BDG检测是筛选IFI的有用方法•诊断IFI的敏感性、特异性约80%～90%•浅表真菌感染或真菌定植：BDG极少释放入血液中有效的抗真菌治疗能降低血浆BDG水平，连续检测有助于判断病情变化和治疗反应不能区分曲霉与酵母菌感染不能用于新生隐球菌感染和曲霉球的诊断•肺曲霉球：曲霉呈寄居状态而非侵袭性感染•新生隐球菌为α葡聚糖，且具有厚荚膜存在问题影响因素多不同的研究结果之间存在较大差异各实验室之间差异大，质量控制诊断阈值临床应用价值有待进一步的评价二、G试验的现状相关指南欧洲指南G试验已作为微生物学证据列入欧洲IFD的诊断指南。中国感染与化疗杂志2008年9月20日第8卷第5期ChinJInfectChemother,September2008,Vol.8,No5侵袭性真菌病修订定义——欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)共识组微生物学标准直接检查(细胞学、直接镜检或培养):1.痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性,显示下列中1项:呈现真菌成分显示为霉菌培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌)间接检查(检测抗原或细胞壁组分)2.曲霉病:血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原3.IFD,除外隐球菌属和接合菌:血清1,3-β-D葡聚糖检测阳性。ESCMID*guidelineforthediagnosisandmanagementofCandidadiseases2012:diagnosticprocedures相关指南欧洲临床微生物与感染性疾病学会(ESCMID):2012念珠菌血症诊断指南推荐级别相关指南美国指南G试验已作为微生物学证据列入美国IFI的诊断指南。传染病信息2014年02月28日第27卷第1期InfectDisInfo,Vol.27,No.1,February28,20142013年美国《感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南》简介—病原及标本处理部分表6医疗相关和医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎实验室诊断Table6Laboratorydiagnosisofhealthcare-associatedpneumonia,hospital-acquiredpneumoniaandventilator-associatedpneumonia病原体诊断过程最佳标本选择运输容器和最佳运输时间真菌曲霉菌属①真菌染色卡尔科弗卢①气管内提取物①②无菌杯或管，RT，2h;2~24h，4度尔加KOH，其他真菌染色②支气管肺泡灌洗，防污染样本毛刷保存送检②真菌培养取样标本③无菌杯，RT2h或2~14d，福尔马林③组织学③肺组织容器，RT④半乳甘露聚糖(1-3)β-④血清，防污染样本毛刷取样标本④干燥管，在5d，4度保存送检;5d，D-葡聚糖类-70度保存送检;无菌杯或管，RT，2h;2-24h，4度保存送检相关指南中国指南G试验作为诊断标准已纳入肺部真菌感染患者诊断标准与治疗原则中。中华结核和呼吸杂志2007年11月第30卷第11期ChinJTubercRespirDis，Novembert2007,Vol.30,No.11肺真菌病诊断和治疗专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组中华结核和呼吸杂志编辑委员会共识中声明，G试验(1，3-β-D葡聚糖)、GM试验阳性是肺部真菌病的临床诊断中微生物学证据之一三、影响G试验的因素G试验的影响因素临床方面标本•溶血、黄疸和脂肪血；标本中存在葡聚糖酶•采集、处理过程中污染疾病•某些细菌败血病患者（尤其是链球菌败血症），G-杆菌败血症诊疗操作•应用纤维素膜进行血液透析患者•医疗物品中含有葡聚糖：棉纱布、海绵某些血液制品可能含有葡聚糖•白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等药物•抗肿瘤类药物（香菇多糖、裂殖菌多糖），磺胺类药物，多粘菌素E，厄他培南，头孢噻肟，头孢吡肟，氨苄西林－舒巴坦，等食物：蘑菇类实验室方面影响G试验结果的实验室因素1试剂因素2设备因素3实验条件4标本要求1.试剂因素：金山川VSFungitell®诊断试剂盒符合率敏感性特异性金山川诊断试剂盒Fungitell®诊断试剂盒检测相同血清样本评估3家三甲医院288样本Fungitell®诊断试剂盒检测结果阳性灰区阴性合计考核试剂结果阳性88015103灰区1034阴性50176181合计940194288符合率分析阳性符合率为93.6%，阴性符合率为90.7%，总符合率为91.7%由Kappa分析可知，Kappa值为0.844（P0.001）；两者有很好的一致性敏感性和特异性分析临床临床实验结果阳性灰区阴性合计考核试剂结果阳性80023103灰区2013阴性190163182合计1010187288考核试剂的敏感性为81.11%，特异性为87.16%；与临床实验结果相符(与血培养、组织病理血结果比较)Fungitell(AssociatesofCapeCod,Inc.,CapeCod,MA)Clin.VaccineImmunol.-2011-DelBono-2113-7受试分组、G试验结果Clin.VaccineImmunol.-2011-DelBono-2113-73组患者的BG水平32416227Clin.VaccineImmunol.-2011-DelBono-2113-7敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值与阈值的关系Clin.VaccineImmunol.-2011-DelBono-2113-7敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值与阈值的关系Clin.VaccineImmunol.-2011-DelBono-2113-7•具备开机自检程序，提示用户仪器性能信息；•具备问题诊断程序，指导客户处理仪器问题；•完善用户管理系统，提高安全性；•操作简便，记录并自动生成最终检测报告。2.设备因素仪器升级优势S型450波长比色法X型405波长碱处理法样本号采集日期S型检测结果X型检测结果诊断说明优势分析1516709237月11日接收46.2287.467-4:喉梗阻二度，行气管切开术;7-6：开始持续低烧，怀疑误吸导致的感染，予以抗生素治疗;7-13：体温未能控制，更改抗生素方案，密切关注体温变化；从以上病例分析广谱抗生素治疗效果不佳，考虑误吸导致的真菌感染。新系统的检测灵敏度更优。1516782987月13日接收100037.5临床诊断：心衰、肺炎、高血压、慢性肾衰竭，舒普深抗感染治疗有效，期间一直输注白蛋白辅助治疗。从以上病例分析，疑似细菌感染。新系统对于白蛋白的抗干扰能力有所加强1516895887月14日接收43.45212.2临床诊断：免疫抑制性肺炎。病人间断发热半月余，给予广谱抗生素治疗，CT提示病灶较前吸收，治疗有效。从以上病例分析，病人存在宿主因素，不排除合并真菌感染的可能性。新系统的检测灵敏度加强，避免漏诊。广州某医院典型对比差异数据分析X型仪器优于S型仪器试验应在无菌、无灰尘、无电流干扰和无震动的环境中进行，建议使用生物安全柜。试验时应尽量避免阳光直接照射，试验环境温度为10-30℃。试验中使用的所有器具和耗材均应符合无菌、无热源要求。操作者应有一定防护措施，至少应戴口罩、手套（不能有滑石粉）、帽子和工作服。3.实验条件使用无菌无热原的真空血清采血管，公司推荐使用BD真空采血管。标本为血清。标本采集应无菌操作。按照3000r/min（1600g），10min的规范方法分离血清。黄疸、溶血和脂肪血视为特殊标本。4.标本要求Clin.VaccineImmunol.-2011-DelBono-2113-7G试验对于念珠菌血症的诊断似乎可靠，但需要仔细解释其阳性或阴性结果，密切结合临床10.SinghN，PatersonDL.ClinMicrobiolRev.2005．18：44-69．四、G试验的临床应用策略提高特异性和阳性预测值11.MunozP,GuineaJ,BouzaE.ClinicalMicrobiologyandInfection,2006,12(s7):24-39.联合检测半乳甘露聚糖(1-3)-β-D葡聚糖联合检测敏感度（%）87.587.587.5特异度（%）89.689.6100阳性预测值（%）7070100阴性预测值（%）96.396.396.3联合检测1G、GM试验阳性是侵袭性真菌感染诊断标准中重要的微生物学依据；2联合检测实现侵袭性真菌感染的早期诊断；3联合检测对高危人群实现侵袭性真菌感染的动态监测；4联合检测可对抗真菌治疗提供用药依据和进行药效评价。联合检测谢谢参与