疼痛基础知识

疼痛基础知识疼痛ppt世界疼痛治疗的发展对疼痛认识的进展•从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（painreliefisabasichumanright）”•疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”“除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静”S.W.Mitchell,1872WHO：10月11日为“世界疼痛日”疼痛已经成为世界关注的话题2004年世界疼痛日主题:“免除疼痛是患者的基本权利”2005年世界疼痛日主题:“疼痛无忧，幸福相伴”2006年世界疼痛日主题:“关注老年疼痛”2007年世界疼痛日主题:“关注女性疼痛”2008年世界疼痛日主题:“消除疼痛是基本人权”疼痛的定义和分类国际疼痛学会（IASP，1979）:●疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤●疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇●是身体局部或整体的感觉疼痛的定义疼痛的分类1、短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂2、急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态常有较明显的损伤存在3、慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作很多慢性疼痛查不出明显的损伤疼痛传导的途径疼痛传导的4个阶段：•转换•传导•调节•感知疼痛传导途径——转换转换：有害刺激转化为神经冲动。这种转化是由位于外周组织（皮肤、皮下组织、器官或其它深部组织）感觉神经树突的伤害感受器来完成的。组织损伤后，一些化学物质（如前列腺素、缓激肽、组胺和P物质等）被释放出来激活伤害感受器。o前列腺素---增加受体对缓激肽和其它致痛物质的敏感性；oP物质---导致血管舒张（发热、发红）和水肿（肿胀），也可以促进炎症触发因子—组胺的释放，从而导致疼痛加重。疼痛传导途径——传导传导：神经冲动沿着外周感觉（或传入）神经从转换处到达脊髓后角末梢；再沿着脊髓丘脑束上行到丘脑和大脑皮层。疼痛传导途径——调节调节：中枢神经系统选择性抑制疼痛传导的机制，它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性，非常积极的情绪或高强度运动也能激活此下行通路。o5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经降压素和γ-氨基丁酸（GABA）等神经递质可减轻疼痛；o其它被释放的神经递质是内啡肽和脑啡肽。疼痛传导途径——感知感知：转换、传导和调节的最终结果在大脑中形成对疼痛主观体验。急、慢性疼痛发生机制定义：近期发生的持续时间3个月的疼痛常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关佘守章,急性疼痛治疗急性疼痛国际疼痛研究协会（IASP）临床常见的急性疼痛：急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛，癌性疼痛等。手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛。定义：连续性或者复发性的持续疼痛，并对患者的健康、功能及生活质量产生具有足够时间和强度的不良影响SridharV.Vasudevan,MD,WMJ•2004•Volume103,No.3慢性疼痛临床常见的慢性疼痛：中国六城市的慢性非癌性疾病疼痛调查骨关节炎慢性腰背痛血管源性痛带状疱疹后遗神经痛神经病理性疼痛国际疼痛研究协会（IASP）疼痛的测定方法疼痛评价的工具o面谱表情o语言测定评分（verbalratingscaleVRS）o数字测定评分（numbericalratingscaleNRS）o视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)面谱表情持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。重中轻无数字测定评分和语言测定评分（numbericalratingscaleNRS）（verbalratingscaleVRS）０１２３４5６７８９１0•画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)疼痛治疗的基本原则WHO三阶梯镇痛原则注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选三阶梯药物治疗方案二阶梯中度疼痛三阶梯重度疼痛一阶梯轻度疼痛NSAIDs/APAP±辅助性药物曲马多弱阿片药物±辅助性镇痛药阿片药物±辅助性药物Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.按照WHO三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓解疼痛。临床疼痛治疗的常见方法1、药物疗法2、神经阻滞疗法3、物理疗法4、中医疗法5、手术疗法6、心理疗法临床疼痛治疗最常用镇痛药物临床常用的镇痛药物•非甾体抗炎药阿司匹林,炎痛喜康，消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬、双氯芬酸,美洛昔康、尼美舒利,罗非昔布、塞来昔布等•中枢镇痛药--曲马多•阿片类镇痛药可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡•其他辅助用药皮质激素类药物：强的松、氟美松抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平口服给药（首选的方式）肌肉注射给药（多用于急性疼痛或临时止痛治疗）舌下给药途径（用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要）直肠给药途径（无法口服的患者或儿童的选择）经皮肤给药途径（不能口服时的一种选择）镇痛药物的给药途径镇痛机制镇痛作用机制(1):抑制感觉伤害性刺激NSAIDs：抑制前列腺素(PG)合成，从而抑制感觉伤害性刺激镇痛作用机制(2):阻断疼痛感觉的传导阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导镇痛作用机制(3):加强疼痛下行抑制三环类抗抑郁药：抑制去甲肾上腺素(NA)与5-羟色胺(5-HT)再摄取，加强疼痛的下行抑制中枢镇痛药-曲马多曲马多的二种同分异构体曲马多是不对称分子，具有旋光异构体，临床用其混旋体奇曼丁®混旋曲马多右旋曲马多激动阿片受体阻断疼痛感觉的上行传导左旋曲马多抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取抗抑郁，加强疼痛的下行抑制通路双重镇痛协同增效安全耐受–副作用相互拮抗13242341曲马多的临床特点曲马多区别于：传统阿片类药物：•呼吸抑制•便秘•尿潴留•耐受性•依赖性外周镇痛药：•前列腺素作用-心血管风险-消化道溃疡-出血倾向-肾毒性•肝毒性25名连续的癌症患者，双盲，随机试验。在WHO推荐二阶梯治疗失败后，使用曲马多或吗啡逐步增加剂量进行治疗。四天后评价疗效。•曲马多治疗4天后达到与吗啡等效•第四天平均日剂量:曲马多375±135mg,吗啡101±58mg,4:1口服等效剂量比•曲马多治疗的患者恶心、便秘发生率明显降低，镇静作用也弱•WHO推荐曲马多作为二阶梯镇痛药，其疗效与低剂量吗啡等效01234开始治疗第四天Wilder-SmithC.H.etal.AnnalsofOncology1994;5:141-1463.21.51.6曲马多吗啡无不可忍受3.1(Verbalratingscale)疼痛评分曲马多缓释片用于癌痛治疗，与低剂量吗啡等效双盲，随机，安慰剂对照试验146名接受萘普生1000mg/天治疗的骨关节炎痛患者。另加曲马多200mg/天或安慰剂•对于NSAID治疗失败的患者,增加曲马多可改善镇痛效果SchnitzerT.etal.Arthritis&Rheumatism1999;42(7):1370-1377疼痛评分(100mm视觉模拟评分)萘普生治疗后加上曲马多64.345.3加入曲马多下降19个点曲马多治疗骨关节炎痛，改善NSAIDs的镇痛效果SchnitzerT.etal.Arthritis&Rheumatism1999;42(7):1370-137790名骨关节炎痛患者，萘普生1000mg/天治疗有效。双盲，随机加入曲马多或安慰剂。萘普生剂量每两周显著减低，250mg/天。测定萘普生最低有效剂量8周以上•曲马多明显降低萘普生的剂量•FDA强调NSAIDs尽可能使用最短疗程和最低有效剂量的重要性萘普生最低有效剂量(mg)5000400300200100萘普生剂量407mg221mg加入曲马多后，萘普生的剂量明显降低曲马多治疗骨关节炎痛，减少NSAIDs的剂量在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（NSAIDs)不能有效缓解疼痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用《GuidelineForTheManagementofPaininOsteoarthritis，RheumatoidArthritis,andJuvenileChronicArthritis》2ndEdition,AmericanPainSociety,2002曲马多的联合用药证据治疗药物非药物治疗强有力证据阿米替林，环苯扎林认知行为治疗，患者教育中等证据曲马多，200-300mg/d，5-羟色胺再摄取抑制剂，双重重摄取抑制剂：针灸浴疗生物反馈催眠治疗耐力训练没有证据糖皮质激素褪黑素NSAIDs阿片类镇痛药物甲状腺素柔性训练压痛点注射中枢神经系统镇痛药物取得最大成功《纤维肌痛综合征治疗指南》美国疼痛学会，ＪＡＭＡ（２００４，２９２∶２３８８）腰椎间盘突出症•有关腰椎间盘突出症的发病机制，目前多数作者倾向于中枢神经系统功能失调•中枢神经系统镇痛药--曲马多能有效缓解患者的疼痛，提高生活质量8.153.380246810疼痛评分VRS静态疼痛缓解率（%）50.8272.51020406080100综合健康状况静态疼痛缓解率（%）治疗前治疗后•NSAIDs对于腰椎间盘突出症的慢性疼痛，通常疗效不佳黄孟华，林孙枝-曲马多对腰椎间盘突出症患者疼痛和生活质量的影响，《中国临床康复》第8卷，第29期，6294-6295页《PrescribingGuidelinesforPrimaryCareCliniciansLowBackPainRationalUseofOpioidsinChronicorRecurrentNon-malignantPain》下腰痛20%-60%的急性背痛会复发满意的急性背痛的治疗能防止转变成慢性疼痛曲马多100mg，1次/8h治疗难治性慢性下腰痛与1000mg氨酚可待因疗效同等GöbelH.ClinDrugInvest1995;10(4):208-21435名带状疱疹后神经痛患者随机使用曲马多200mg-600mg/天,或氯丙咪嗪/甲氧异丁嗪(50-100mg/75-100mg/天)。六周的治疗期间和结束时记录日疼痛程度和最终评价。•曲马多与常用的带状疱疹后神经痛治疗药物等效•不到50%的曲马多治疗患者日剂量超过200mg/天•氯丙咪嗪/甲氧异丁嗪组患者，而不是曲马多组出现心理和情绪改变•副作用：氯丙咪嗪组患者更多出现口干，疲倦和震颤允许进入1234561.02.03.04.0(语言评价标尺)氯丙咪嗪/曲马多甲氧异丁嗪治疗周数5.0无不可忍受疼痛评分曲马多减轻带状疱疹后神经痛第十四天第二十八天第四十二天(终访)-1=恶化0=无1=轻微2=中度3=较多4=完全HaratiY.etal.Neurology1998;50:1842-1846131名糖尿病神经痛患者，随机，双盲，安慰剂对照，六周试验•曲马多的镇痛效果明显优于安慰剂•曲马多在14天内产生明显效果，并随时间的增加和增加•曲马多的平均日剂量为：210113mg•曲马多治疗的28名患者中25名患重度或极重度疼痛（安慰剂：12/33）*P0.001vs安慰剂镇痛评分*2.01.03.00安慰剂曲马多曲马多减轻糖