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林婧雯2014.11.06疼痛护理新进展人类对疼痛的认识与治疗的探索二千年前中医推出了《内经●举痛论》，三国时期的华佗发明了“麻沸散”19世纪初开始使用可卡因和普鲁卡因1936年美国在纽约创办了专门治疗痛症的诊疗机构1975年成立了国际疼痛学会，并在意大利弗罗伦萨召开了第一次国际疼痛会议我国从80年代才开设了疼痛门诊和病房疼痛的定义一种不愉快的感觉体验,伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。----2001年国际疼痛协会(IASP)在第九届维也纳国际疼痛学术会上,有学者提出,疼痛不仅仅是一种症状,也是一种疾病。因此,临床常将以慢性疼痛为主要症状的疾病,称为“痛症”或“疼痛性疾病”。理念共识疼痛----第五生命体征疼痛管理的新标准：疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义世界疼痛日—10月11日国际疼痛学会（简称IASP）决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。2006年2004年2007年2008年•免除疼痛是患者基本权利•关注女性疼痛•消除疼痛是基本人权•关注老年疼痛•疼痛无忧•幸福相伴疼痛成为世界关注话题世界疼痛日的主题2005年疼痛两方面感受身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适；如手指切割伤、分娩、手术、痛经等。心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害，如失去亲人引起忧郁和伤心。疼痛的临床分类急性疼痛：（＜2个月）通常发生于伤害性刺激之后慢性良性疼痛：（＞3个月）急性疼痛可发展为慢性疼痛癌症疼痛：指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛疼痛的伴随症状10严重疼痛：恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢冰冷、冷汗、血压下降甚至休克慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振顽固性疼痛：肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁、恐惧、焦虑不安、易怒、绝望多见于慢性疼痛的患者，不停地叙说疼痛的体验，对其影响；不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力捶打，坐卧不安，尖叫呻吟，伤人毁物。疼痛伴随症状生理症状心理变化行为异常疼痛治疗及护理新观念疼痛是一种疾病疼痛永远是恶性的，需要治疗疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神、心理改变疼痛治疗及护理新观念治疗疼痛的目的：最大程度的止痛和提高生活质量。疼痛治疗及护理新观念规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有影响。全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，急性疼痛应选作用时间短、可控性强的药物。速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。疼痛评估疼痛评估的原则相信患者的主诉收集全面、详细的疼痛史注意患者的心理状态及分析有关心理、社会因素详细的体格检查和神经系统检查疼痛记录凡患者入院均需在体温单上录入首次疼痛评分，如首次评分为0分，且不使用镇痛药者不需要再录入使用镇痛药者，疼痛评估为0～3分，每日评估1次，记录于体温单（14:00）疼痛评估为≥4分者，原则上每日评估2次，记录于体温单（6:00，14:00），如病情变化发生时应增加疼痛评估频率，并将评估结果记录于体温单疼痛评估0～10疼痛量表（NRS）：适用于一般病人。根据病人提供的信息在相应数字前“□”内打“√”。□0□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10无痛（0）轻度痛（1-3）中度痛（4-6）重度痛（7-10）□无痛□有点痛□轻微痛□明显痛□严重痛□剧烈痛疼痛评估脸谱法（WONG-BAKER）：适用于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的病人（如4岁以上幼儿、老年人、文化程度较低者）。根据病人提供的信息在相应数字前“□”内打“√”。项目（得分）012面部表情无特定表情和笑容偶尔面部扭曲或皱眉持续颤抖下巴，紧缩下颚，紧皱眉头腿部活动正常体位或放松状态不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲/伸展踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲/伸展，发抖体位安静平躺，正常体位，可顺利移动急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫卷曲或痉挛，来回摆动，头部左右摇动，揉搓身体某部位哭闹不哭不闹呻吟或啜泣，偶尔哭泣，叹息不断哭泣，尖叫或抽泣，呻吟可安慰度平静的，满足的，放松，不要求安慰可通过偶尔身体接触消除疑虑、分散注意安慰有困难评估总分：0=放松、舒适，1—3=轻微不适，4—6=中度疼痛，7—10=严重疼痛、不适或两者兼有FLACC量表：适用于意识障碍病人评估总分。疼痛评估疼痛评估频次与记录要求1．患者入院8h内护士需完成首次疼痛评估，并记录于体温单及首次护理记录单。2．入院时首次疼痛评估为0分，且不使用镇痛药物者，即不需再评。3．入院时首次疼痛评估为0分，但使用镇痛药物者，每日评估1次，记录于体温单（14:00）。4．疼痛评估评分为1～3分者，每日评估1次，记录于体温单（14:00）。5．疼痛评估评分≥4分者，每日评估2次，记录于体温单(6:00，14:00)和《疼痛评估记录表》。疼痛评估频次与记录要求6．患者发生病情变化或发生即时疼痛时，护士随时进行评估，记录于《护理健康评估单》，并根据患者疼痛程度确定评估频率及进行相应记录。7．患者疼痛≥4分时，护士应及时报告医生，遵医嘱落实镇痛处理及相关护理措施，将评估和处理情况记录于《疼痛评估记录表》，并应在静脉、肌内或皮下注射后30min、外用或口服给药后1h进行疼痛缓解情况评估，直至疼痛评分≤3分。8．疼痛作为第五生命体征在体温单上的记录符号为■，按体温单时间节点录入疼痛评分，形成疼痛评估曲线。两个及两个以上部位疼痛时以疼痛评估最高分记录于体温单。止痛措施药物疗法是疼痛治疗最基本、最常用的方法，也是控制疼痛的首选方法。药物疗法药物疗法神经阻滞疗法物理疗法按摩疗法针灸疗法PCIAPCNA手术疗法心理疗法打破按需给药的旧观念1.按时给药：可使疼痛在未开始或刚开始时便得到控制，保持了体内有效药物浓度，不仅能避免麻醉药剂量的逐渐加大，还可降低患者对疼痛的恐惧感2.个体化给药：因为药物在体内的吸收、代谢过程因人而异，在给同等剂量同种药物的情况下，有的患者很快达到了镇痛效果，而有的却仍旧感觉疼痛。护理护理无痛基础护理药物疗法非药物疗法音乐疗法社会支持健康教育心理疗法心理疗法建立良好的护患关系关心、体贴、理解病人准确评估病人心理增加病人战胜疼痛的信心基础护理安静、舒适的病房环境合适的体位做好皮肤、口腔等系统的护理。非阿片类止痛药非甾体抗炎药（NSAIDs）为疼痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；无耐药性和依赖性；有剂量极限性（天花板效应）；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。阿片类药物常见副作用呼吸抑制：降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。便秘：使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%~100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。恶心、呕吐：刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约30％，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。尿潴留：通常低于5％。嗜睡及过度镇静精神错乱：发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。辅助镇痛药物类型皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常药：神经病理性疼痛有效非药物疗法皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）按摩法皮肤电刺激法冷热疗法音乐疗法音乐能使人身心放松，消除不良体验。抑制各种压力反应，使心情平静，身心愉悦。根据病人的爱好、文化程度、年龄、精神状态，选择适宜的音乐，以分散病人的注意力，达到缓解疼痛的目的。社会支持鼓励病人参加社会活动亲朋好友的鼓励和支持现身教育法健康教育了解病人对疼痛治疗的认知程度讲解疼痛止痛及控制的方法强调疼痛处理的重要性目标1234524小时内需要解救药物≤3次24小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪疼痛管理的目标降低术后并发症6小结控制疼痛是提高护理质量的重要内容之一，提高疼痛护理的效果,与护士具备镇痛知识、技能以及对患者的态度密切相关。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。我们应学会使用疼痛测量工具，按时测量疼痛，并形成常规，要像观察其他生命体征改变那样观察疼痛，并采取措施去缓解疼痛。随着整体护理的逐步实施和不断完善，我们护士在控制患者疼痛中将起到更加重要的作用。通过分析疼痛护理中存在的障碍。采取相应对策，正确评估疼痛，采取有效止痛措施。只要患者需要，可随时给患者止痛，以提高患者的生命质量。感谢聆听