2017急性胰腺炎

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)河南省人民医院消化内科白阳秋1急性胰腺炎病因发病机制病理变化临床表现，实验室检查辅助检查严重程度评估诊断及鉴别诊断治疗急性胰腺炎（AP）定义急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多种病因导致胰酶激活，胰腺组织自身消化所致的胰腺局部炎症反应（水肿、出血及坏死），病情较重可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有多脏器功能障碍的疾病。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。急性胰腺炎的病因诊断胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部共同通道学说（70-80%）1.胆道疾病2.酒精3.胰管阻塞4.十二指肠降部病变5.手术与创伤6.代谢障碍7.药物8.感染及全身炎症反应9.其它胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小结石，过路结石（胆囊结石）1.胆道疾病2.酒精3.胰管阻塞4.十二指肠降部病变5.手术与创伤6.代谢障碍7.药物8.感染及全身炎症反应9.其它酒精增加胰液外分泌增加，导致胰管内压力升高，同时刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。代谢产生活性氧促进炎症1.胆道疾病2.酒精3.胰管阻塞4.十二指肠降部病变5.手术与创伤6.代谢障碍7.药物8.感染及全身炎症反应9.其它胰管结石肿瘤：壶腹周围癌胰腺分裂1.胆道疾病2.酒精3.胰管阻塞4.降部病变5.手术与创伤6.代谢障碍7.药物8.感染及全身炎症反应9.其它十二指肠球后溃疡穿透至胰腺十二指肠降部憩室炎1.胆道疾病2.酒精3.胰管阻塞4.降部病变5.手术与创伤6.代谢障碍7.药物8.感染及全身炎症反应9.其它腹部手术腹部钝挫伤内镜逆行胰胆管造影(ERCP)1.胆道疾病2.酒精3.胰管阻塞4.降部病变5.手术与创伤6.代谢障碍7.药物8.感染及全身炎症反应9.其它高甘油三酯血症（11.3mmol/L）高钙血症1.胆道疾病2.酒精3.胰管阻塞4.降部病变5.手术与创伤6.代谢障碍7.药物8.感染及全身炎症反应9.其它噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素四环素磺胺类多见于用药最初的两个月内，与剂量无关1.胆道疾病2.酒精3.胰管阻塞4.降部病变5.手术与创伤6.代谢障碍7.药物8.感染及全身炎症反应9.其它柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等病毒感染SIRS引起多脏器损伤靶器官之一1.胆道疾病2.酒精3.胰管阻塞4.降部病变5.手术与创伤6.代谢障碍7.药物8.感染及SIRS9.其它自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮，干燥综合征）遗传性胰腺炎特发性70%由微结石引起,直径4mm的胆石,影像学检查无法发现结石(B超、CT、MRCP测不出)部分疾病与胰腺分裂有关急性胰腺炎的发病机制病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害胰酶自身消化学说巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物腺泡细胞损伤分解细胞外基质肠管屏障功能失常微循环障碍缺血血管通透性增加胰腺坏死炎症炎症因子和细胞因子学说肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）肠道菌群移位与二次打击学说多器官功能障碍急性胰腺炎的病理变化急性胰腺炎急性出血坏死型急性水肿型•多见•病变累及部分或整个胰腺，尾部多见•胰腺肿大、充血、水肿和炎症浸润•少见•胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪坏死•出血重者胰腺棕黑色伴新鲜出血重症胰腺炎•炎症波及全身，其他脏器可有炎症改变•胰腺大量渗出，常有胸、腹水如何确诊急性胰腺炎（AP）？？疾病诊断（诊断标准）1）急性、持续中上腹痛2）血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍；3）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强CT/MＲI/超声4)排除其他急腹症CT增强是AP诊断的金标准胆石症消化性溃疡急性肠梗阻心肌梗死主动脉夹层急性胰腺炎（AP）完整诊断体系作为急腹症，48h内就应明确诊断（一）病因诊断（二）疾病诊断（三）分级诊断MAP:轻症胰腺炎MSAP:中度重症胰腺炎SAP：重症胰腺炎（四）并发症诊断急性胰腺炎临床表现实验室检查辅助检查（影像学）分级诊断急性胰腺炎临床表现症状体征并发症1、腹痛。为AP的主要症状，位于上腹部，呈持续性，常向后背部放射，多为急发性，可伴有恶心、呕吐。少数可无腹痛症状。2、发热。一般：中度以上热，持续3-5d常源于SIRS、坏死胰腺组织并发细菌或真菌感染，持续7d不退，逐日升高3、若伴有黄疸多见于胆源性胰腺炎。1、轻者仅表现为轻度压痛。2、重者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征。3、少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾大。4、其他可有相应并发症所具有的体征。（胸水）1、局部并发症:包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等2、全身并发症:器官功能衰竭、SIRS、腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病(PE)。Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性体征AP局部并发症急性液体积聚胰瘘（胰腺假性囊肿）胸腔积液急性坏死物积聚包裹性坏死胰腺脓肿胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎AP常见局部并发症胰瘘定义：胰管破裂，胰液从胰管漏出包括胰内瘘和胰外瘘胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮囊内无细菌，含胰酶假性囊肿大小不一、形态多样，容积可10~5000ml5cm时，6周内约50%可自行吸收胰腺脓肿胰腺内、胰周积液或假性囊肿感染，发展为脓肿起病两周后发热，体温38.5℃；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于两个象限，WBC16×109；CT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗；左侧门静脉高压假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张AP全身并发症器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭全身炎症反应综合症（SIRS）全身感染：革兰氏阴性菌、真菌腹腔内高压(IAH)：判定SAP预后腹腔间隔室综合征(ACS)：多种原因导致腹腔内压力增高，引起多脏器序贯性损伤。膀胱压UBP≥20mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低胰性脑病(PE）：定向障碍，躁狂，幻觉妄想，昏迷等，早期（10天内）出现，多因PLA2电解质异常，炎症因子所致急性胰腺炎实验室检查最常用也是最基本的检查尿淀粉酶：仅作参考12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响血淀粉酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相关正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d）血清脂肪酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相关与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d）其敏感性和特异性高于血淀粉酶血淀粉酶持续增高要注意：*病情反复*并发假性囊肿或脓肿*疑有结石或肿瘤*肾功能不全*巨淀粉酶血症等反映重症胰腺炎（SAP）的主要实验室检查指标检测指标异常的原因：病理生理变化白细胞炎症或感染C反应蛋白150mg/L炎症血糖（无糖尿病史）11.2mmol/L胰岛素释放减少、胰高血糖素增加、胰腺坏死TBIL、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤白蛋白大量炎性渗出、肝损伤BUN、肌酐休克、肾功能不全血氧分压成人呼吸窘迫综合征血钙2mmol/LCa2+内流入腺泡细胞，胰腺坏死血甘油三酯既是SAP的病因，也可能是后果血钠、钾、pH异常肾功能受损、内环境紊乱72h后的CRP＞150mg/L：胰腺组织坏死红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死动态测定血清白细胞介素6（IL－6）水平增高提示预后不良血钙＜1.75mmol/L：预后不良PCT：≥2ng/ml反映AP预后不良指标急性胰腺炎影像学检查超声：发病初期24～48h查（初筛）优点：1、初步判断胰腺组织形态学变化急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常2、判断有无胆道疾病3、后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义4、费用低，检查无风险。缺点：胃肠道积气会影响观察CTCT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法）可有效区分液体积聚和坏死的范围轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液SAP应密切随访CT，建议根据病情需要，平均每周1次。注意若存在肾功能不全，慎重考虑增强CT！MRI：辅助诊断AP，对碘过敏者可考虑使用BalthazarCT分级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：C级基础上，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺肿大胰周渗出MAPSAP急性胰腺炎病情评估、分级诊断急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断（一）轻症胰腺炎（MAP）（三）中度重症胰腺炎（MSAP）（二）重症胰腺炎（SAP）急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断（一）轻症胰腺炎（MAP）临床表现：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，弯腰抱膝位无局部并发症及全身并发症在1-2周内恢复（二）重症胰腺炎（SAP）在轻症基础上腹痛不缓解，腹胀加重，陆续出现多系统表现、器官衰竭症状及体征病理生理改变低血压、休克大量渗出出血，严重炎症反应及感染全腹膨隆、张力高，广泛压痛和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失；少数患者可Grey-Turner征，Cullen征肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征，胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿，成人呼吸窘迫综合征、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍，精神失常胰性脑病（疾病早期）体温持续上升或不降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常（三）中度重症胰腺炎（MSAP）临床表现：介于MAP和SAP之间，伴有一过性的器官功能衰竭在常规治疗基础上，器官衰竭多在48h内恢复，局部并发症：液体积聚，恢复期出现假性囊肿，胰腺脓肿急性胰腺炎严重程度评分体系MAP(轻度)MSAP（中度）SAP（重度）AP的临床表现（+）（+）（+）AP的生化改变（+）（+）（+）器官衰竭（-）48h内自行恢复持续48h以上局部并发症（-）（±）（±）全身并发症（-）（±）（±）Ranson评分＜3分≥3分≥3分APACHE-Ⅱ评分＜8分≥8分≥8分MCTSI评分＜4分≥4分≥4分改良Marshall评分≥2分其他恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘、胰周脓肿等注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应入院后动态监测严重度评估入院时即刻评估①临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态②体重指数：28kg/m2有一定危险性③胸部：有无胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液④增强CT：30%胰腺组织坏死⑤APACHEⅡ评分：≥8分⑥合并器官衰竭⑦72h后CRP＞150mg/L并持续增高⑧改良Marshall评分≥2分APACHEⅡ评分标准—与国际接轨A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉压(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)1