高血压诊治新进展2019

1中国高血压防治指南（2018年修订版）解读祝鹏遵义医科大学第五附属（珠海）医院心血管内科120/80mmHg200/160mmHg2《中国高血压防治指南（试行本，1999年10月）》《中国高血压防治指南（2005年修订版）》《中国高血压防治指南（2009年基层版）》《中国高血压防治指南（2010年修订版）》《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》《国家基层高血压防治管理指南2017》《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》《高血压合理用药指南》第1版，第2版《高血压患者心率管理中国专家共识》2017年《中国高血压防治指南（2018年修订版）》31.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望41.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望患病率呈升高趋势，北方＞南方，有种族差异知晓率、治疗率、控制率水平仍低重要的危险因素：高钠低钾膳食、超重、肥胖5.17.713.618.825.227.9051015202530351958-19591979-19801991200220122015高血压患病率（%）2014年世界卫生组织统计全球六大地区高血压患病率平均39%2017年美国疾病预防控制中心20岁以上成人高血压患病率分布中国地图111.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望高血压脑卒中冠心病心力衰竭心房颤动终末期肾病131.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望病史体格检查实验室检查血压测量评估靶器官损害遗传学分析1.病史现病史、既往史、家族史、生活方式、心理社会因素2.体格检查脉搏、血压、BMI、腰臀围、皮肤、甲状腺、血管、神经系统3.实验室检查•血尿常规、血糖、血脂、肾功、电解质•OGTT、HBA1c、hs-CRP、PWV、ABI、IMT、UCG、X-ray、尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐、眼底•Hcy、甲功、儿茶酚胺、皮质醇、肾素、醛固酮、睡眠呼吸监测、血管超声、CTA、MRA4.血压测量诊室血压、动态血压监测ABPM、家庭血压监测HBPM5.评估靶器官损害心、脑、肾、眼底、大血管6.遗传学分析：单基因遗传性高血压高血压症状•癫痫、痴呆、头晕、头痛、视觉障碍、鼻衄、气短、面部潮红、胸闷、胸痛、腹痛、恶心、呕吐、夜尿增多、少尿、下肢水肿、跛行、膝关节酸痛、易怒、易激惹、乏力、失眠。血压测量•推荐使用上臂式医用电子血压计，合适规格袖带、听诊器、计时器；•30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱，安静休息≥5分钟，坐位，上臂、心脏位于同一水平；•水银柱血压计：桡动脉搏动消失后再升高30mmHg，放气速度2mmHg/s，柯氏音第Ⅰ音（收缩压），柯氏音第Ⅴ音（舒张压），快速放气归零；柯氏音不消失者，取第Ⅳ音为舒张压，但要记录；•首诊时测量双侧上臂血压，取读数较高一侧；•间隔1-2分钟重复测量，取两次平均值；若两次相差≥5mmHg，应再次测量，取三次平均值；心房颤动患者多次测量；•体位性低血压患者，测量卧位、卧位改站立位后1分钟、3分钟血压；•记录血压、脉率，血压计数末尾：0、2、4、6、8。中国高血压防治指南（2005年修订版）血压测量（美国AHA）•无液血压计测量诊室血压更加安全可靠。手持设备每2-4周校准一次，壁挂式设备每3-6个月校准一次。•采用提供多个读数的示波器设备更有效。•体位：仰卧位比坐位时SBP高3-10mmHg，DBP约高1–5mmHg；仰卧位时，手臂搁在床上会低于心脏水平，应当使用枕头等垫高手臂进行支撑；坐位测血压，若后背没有支撑，SBP和DBP可分别高5-15mmHg和6mmHg；坐位测血压，若跷二郎腿，SBP和DBP可分别高5-8mmHg和3-5mmHg；坐位时，右心房水平在胸骨中点或第四肋间隙；若上臂低于右心房水平，测得的血压会升高；如果手臂保持抬起的姿势，测得的血压也会升高。MeasurementofBloodPressureinHumansAScientifcStatementFromtheAmericanHeartAssociation[J]Hypertension.2019.血压测量（美国AHA）•患者放松，坐在椅子上，双脚在地板上放平，背部倚靠；•首次测量前，应静坐3~5分钟，不要说话或四处走动；•测血压前应至少30分钟避免摄入咖啡因，避免运动和吸烟；•测血压前应排空膀胱；•休息或测量期间，患者和测量者均不应该说话；•测血压时，不能将袖子撸上去，袖带最好直接和上臂接触，袖带处于患者上臂的右心房水平（胸骨中点），使用大小适合的袖带，应环绕手臂的75％~100％；•手臂放到桌子上，不应握拳；•第一次就诊时，应记录双臂血压，取读数较高侧，则后续使用该侧手臂进行测量；•每次门诊就诊时，应测量血压≥2次，重复测量时要间隔1~2分钟。MeasurementofBloodPressureinHumansAScientifcStatementFromtheAmericanHeartAssociation[J]Hypertension.2019.诊断性评估动脉硬化检测仪PWV、ABI221.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望高血压定义•诊室血压：≥18岁，未使用降压药，非同日3次测量（数周内）SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；有高血压病史，使用降压药，即使血压低于140/90mmHg；•ABPM：24小时平均SBP/DBP≥130/80mmHg；白天SBP/DBP≥135/85mmHg；夜间SBP/DBP≥120/70mmHg；•HBPM：SBP/DBP≥135/85mmHg；•儿童与青少年高血压：年龄3-17岁，先筛查，再查表（年龄、性别、身高）;•老年高血压：年龄≥65岁；•妊娠高血压：妊娠20周、蛋白尿、器官和系统受累。分类收缩压SBP（mmHg）舒张压DBP（mmHg）正常血压120和80正常高值120~139和（或）80~89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻度）140~159和（或）90~992级高血压（中度）160~179和（或）100~1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和90血压水平分类和定义注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准180/108mmHg170/110mmHg3级SBP（mmHg）DBP（mmHg）中国欧洲（ESC/ESH）美国（ACC/AHA）120和80正常血压正常血压正常血压120~129和（或）80正常高值高血压前期血压升高130~139和（或）80~89正常高值1级140~159和（或）90~991级1级2级160~179和（或）100~1092级2级≥180和（或）≥1103级3级中外血压水平分类和定义2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension血压升高患者心血管风险水平分层其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP130~135和（或）DBP85~891级2级3级无低危中危高危1～2个其他危险因素低危中危中/高危很高危≥3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危CKD：慢性肾脏疾病中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）极高危ASCVD患者高危LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC＜7.2mmol/L且年龄≥40岁注：*：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁；具有以下任意2向及以上危险因素者，定义为高危：1)收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg2)非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dL）3)HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dL）4)BMI≥28Kg/m25)吸烟影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴发临床疾病心血管危险因素危险因素高血压（1-3级）男性55岁；女性＞65岁吸烟或被动吸烟1.糖耐量受损IGT（2hPBG7.8~11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常IFG（FPG6.1~6.9mmol/L）血脂异常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）腹型肥胖（腰围：男/女，90/85cm；BMI≥28kg/m2高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）靶器官损害左心室肥厚ECGSokolow-Lyon电压＞3.8mV或Cornell电压-时间乘积＞244mV∙ms；UCG：左心室质量指数LVMI：男性≥115g/m2，女性≥95g/m2颈动脉病变IMT≥0.9mm动脉粥样硬化斑块颈-股动脉脉搏波传导速度cfPWV≥12m/s踝臂血压指数ABI＜0.9估算的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高eGFR30~59ml/min∙1.73m2Ccr115~133μmol/L（男），107~124μmol/L（女）微量白蛋白尿或尿白蛋白/肌酐比升高30-300mg/24h或≥30mg/g（3.5mg/mmol)1.脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作2.心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、慢性心力衰竭、心房颤动3.肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损：eGFR＜30ml/min∙1.73m2；Ccr≥133μmol/L（男），≥124μmol/L（女）；蛋白尿≥300mg/24h4.外周血管疾病PAD5.视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿6.糖尿病：新诊断；已治疗但未控制伴发临床疾病血压升高患者心血管风险水平分层其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP130~135和（或）DBP85~891级2级3级无低危中危高危1～2个其他危险因素低危中危中/高危很高危≥3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床并发症，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危CKD：慢性肾脏疾病341.流行病学资料2.心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群高血压的处理7.继发性高血压8.高血压防治、管理、研究展望1.根本目标：降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总风险；2.获益主要来自血压降低本身；3.在改善生活方式的基础上，根据患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病；4.在条件允许的情况下，尽量采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益；5.降压目标：一般患者降至＜140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80mmHg。治疗目标治疗目标目标人群目标血压（mmHg）一般高血压患者＜140/90，部分稳定者＜130/80高血压伴CKD＜140/90，有蛋白尿＜130/80高血压伴糖尿病＜130/80，老年冠心病＜140/90高血压伴冠心病＜140/90，如能耐受，可＜130/80高血压病合并心力衰竭＜140/90，