中国高血压防治指南2010

中国高血压防治指南2010年修订版孝义市人民医院张毅新版中国高血压指南磨砺出鞘历时2年，近百位专家讨论与编写，体现中国特色我国现有2亿高血压患者，其中1.3亿不知晓，知晓者中3000万未治疗，治疗者中75%未控制。在此形势下，2011年5月15日，正值世界高血压日前夕，历时2年漫长而卓绝的磨砺与雕琢，2010版《中国高血压防治指南》在全球慢性NCD防控和中国医疗改革的关键时期，医务工作者一定要把握机会，新指南的出台是中国发展防控模式的有益探索。胡大一今年9月召开的联合国慢性非传染性疾病（NCD）高端会议，无疑成为发起预防因NCD过早死亡和可预防性残疾全球行动的绝佳时机四个“五”标准：第1个“五”是五大慢性非传染性疾病；心血管病首当其冲，其后依次为脑卒中、糖尿病、肿瘤和慢性呼吸系统疾病第2个“五”是五项干预措施，控烟（2040年，全球烟草流行5%）、限盐（2025年，全球人均盐摄入5g/日或钠摄入2000mg/日）、健康饮食与运动、避免过量饮酒推动基本药物、基本技术以实现广覆盖与健康公平可及；第3个“五”是五个优先行动，即领导力、预防、治疗、国际合作以及监测、报告和问责制；；第4个“五”，五项干预措施是遏制五大慢性病的共同手段，而人均所需花费不足5美元。毋庸置疑，预防才是真正保障人类健康的根本出路，5月17日世界高血压日，今年的主题“知晓您的血压和控制目标”阜外心血管病医院高润霖院士的感慨：“当今时代的冠心病患者是最幸福的，他们得到的诊断和治疗手段最多。但是，当今冠心病患者的抱怨也最多，他们不能理解，在科技发达的今天，为什么还对冠心病束手无策？医学离人们要求的尽善尽美的还相距甚远。”基层指南编撰的背景我国高血压流行趋势我国高血压防治现状我国高血压的危害和负担全国高血压社区管理的经验我国2亿高血压的分布NCCD高血压患病率持续增长5.117.737.513.589.417.6512.3051015201959197919912002四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）现患率标化现患率NCCD高血压“三率”水平26.330.212.124.72.86.10.05.010.015.020.025.030.035.0知晓率服药率控制率人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）19912002我国城市居民主要疾病死亡率变化0501001502002501990199520002005(年)心脑血管病肿瘤呼吸病损伤/中毒消化病传染病1/10万人高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO)归因危险度）SBP115mmHg45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜600g/day16%体重指数21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects1.01.62.12.53.24.14.87.911.8024681012中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)SBP110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP7575-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21202111135423RR我国高血压的负担全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人●中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位虽然高血压危害不浅，但幸运的是其可防、可控、可治！新指南的出台必将开创中国高血压防治新局面。工作基础：卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材HCC：全国高血压社区规范化管理1.培训社区医生；规范化管理高血压患者2计划管理1年血压达标率大于50%,；2005-2009年阶段总结：3我们已直接培训20地区7000名社区医生，二级培训22000名；共管理30万病人，再扩大管理40万病人；4浙江、甘肃，江苏，河北等管理一年11万病人血压控制率从基线22%提高到71%；5为基层指南制定提供依据和参考。NCCDHCC：高血压社区管理后血压控制率（%）55.462.568.471.24045505560657075三个月六个月九个月一年我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%2000万人6000万人1.2亿人基层指南目录第一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。第一节高血压检出1.高血压常见症状，称“无声杀手”；2.建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来3.机会性筛查4.重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5目标：提高人群高血压知晓率血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。自测血压自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。第二节高血压的诊断评估高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断—排除继发性高血压高血压检查评估危险分层初诊高血压的检查评估（1）（一）病史采集①病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用②个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药③既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史④家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄⑤社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评估（2）（二）体格检查①年龄、性别②测血压，老年人坐立位③测身高体重，腰围④心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（3）（三）实验室检查1基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白2常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图3必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV初诊高血压的检查评估（4）（四）靶器官损害表现●心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿●脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常●肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块●周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压表1血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高按危险分层，量化地评估预后血压(mmHg)其它危险因素和病史Ⅰ级高血压SBP140-159或DBP90-99Ⅱ级高血压SBP160-179或DBP100-109Ⅲ级高血压SBP≥180或DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危10年随访发生心血管病的危险性：低危15%、中危15～20％、高危20～30％、很高危30％简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级或⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病第三节高血压治疗（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐