脑血管解剖及脑梗塞定位诊断

脑血管解剖及脑梗塞定位诊断缩写（动脉供血）•CCA：颈总动脉•ICA：颈内动脉•ECA：颈外动脉•MCA：大脑中动脉•ACA：大脑前动脉•AComA：前交通动脉•PComA：后交通动脉缩写（动脉供血）•PCA：大脑后动脉•BA：基底动脉•VA：椎动脉•SCA：小脑上动脉•AICA：小脑下前动脉•PICA：小脑下后动脉脑动脉两大体系•颈内动脉系(前循环)：供血范围：大脑前部＋部分间脑（约占脑部血液供应量80%-90%)••椎基底动脉系（后循环）：供血范围：大脑后部＋部分间脑＋脑干＋小脑（约占脑部血液供应量10%~20%）小脑幕为界顶枕沟为界（3/2)前后循环通过威利氏环相互连通后面详细介绍……脑动脉起于主动脉弓的3条主血管：•无名动脉（头臂干）分成右颈总动脉和右锁骨下动脉•左颈总动脉（CCA）–颈外动脉–起于CCA两条分支中较小的一条–颈内动脉–起于CCA分支C3-C4或C4-C5段•左锁骨下动脉左右椎动脉分别起于两侧的锁骨下动脉1.主动脉弓2.无名动脉3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉10.左颈内动脉11.右椎动脉12.左椎动脉13.右侧内乳动脉14.左侧内乳动脉15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干基底动脉椎动脉颈总动脉颈内动脉颈外动脉颈外动脉（ECA）颈外动脉是颈总动脉的较小分支，其直径与颈总动脉直径比平均是0.62。颈外动脉向前外走行主要供血区域包括面部、头皮、耳鼻咽部、上颈部和脑膜等。•颈外动脉：总共分出8支分支。分别是甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颌内动脉和颞浅动脉，这些分支在侧位影像上观察最好。•甲状腺上动脉：是颈外动脉的第一前支，起自颈外动脉的前壁，向前下内走行，进入甲状腺的上极，在造影的实质期可以看到甲状腺的染色。•（上图5，下图1）•舌动脉：是颈外动脉的第二前支，起自颈外动脉的前内侧壁，甲状腺上动脉的上方，大多平颈3水平，走行于下颌角的下方。其主要供应舌部、咽部及颌下腺等血液。侧位造影观察最好。•（下图2）•面动脉：是颈外动脉的第三前支，又称上颌外动脉。其自颈外动脉前壁发出后向上走行，继而弯曲向下绕过下颌骨向上跨过颊部。主要分支有腭升动脉、胲下动脉、颊及嚼支、上唇动脉、下唇动脉及鼻外侧动脉等。供血给面的大部。约有10%患者面动脉与舌动脉共干。（上图与舌动脉共干，下图3）•咽升动脉：起源于颈外动脉的后或内侧壁。此动脉较细，在颈内、外动脉之间向上走行，造影片上以侧位片为最佳投照角度。主要供应咽部肌肉、脑膜、神经和鼓室。•（下图8）•枕动脉：起源于颈外动脉的后壁。供应枕部肌肉、皮肤和硬膜，并通过颈乳突动脉向岩骨供血。•（上图5，下图9）•颞浅动脉：此动脉是颈外动脉的浅部终末支。供应头皮的前2/3和面部外上部皮肤，与枕动脉、耳后动脉有广泛的吻合，供应头、面部皮肤。•（下图6）•耳后动脉：起源于颈外动脉后壁的腮腺区。主要供应耳廓的内面、耳后头皮和腮腺。（上图C，D为咽升动脉,下图7）•颌内动脉：是颈外动脉的另一终末支即深终末支。起于下颌骨颈处，向前上方走行，先后分出脑膜中动脉、颞后深支、腭降支、蝶腭支、眶下支、颞前升支等大小15支动脉分支。供血范围较大，包括鼓室、中耳、大脑镰、硬脑膜、眶板、颞肌、咬肌、颊部肌肉皮肤、副鼻窦、上下颌骨、齿槽等•（上图为其分支，下图4）2颞浅动脉、3耳后动脉、4枕动脉、7颈内动脉、8颈外动脉、10颈总动脉、16脑膜中动脉、27面动脉、28甲状腺上动脉颈内动脉MCA＋ACA＋脉络丛前动脉•颈内动脉是颈总动脉的较大分支，其直径与颈总动脉直径比平均是0.64，它向后内走行，入颅后分支为大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉起始段和大脑中动脉是动脉粥样硬化的好发部位。•颈内动脉：双侧颈内动脉供应两侧大脑半球的大部分血液。颈内动脉的分段目前有多种命名方法，下面我们主要介绍Bouthillier分段（七分段法）•第一段（C1）称为颈段，C1段又分为颈动脉球部和颈升段。颈动脉球又名颈动脉窦，是颈内动脉起始部分，呈局部扩张，正常时比颈总动脉直径略粗。颈升段延续于颈动脉窦，向上延伸到颅底C1段(颈段)•CCA分叉水平(C34/C45)-颈动脉管颅外口•分叉可高到C1低达T2•先在ECA后外侧，后在其前内侧入颅（颈动脉管）•位于颈内静脉前内侧•CNIX–XII将他与颈静脉隔开•几无分支•罕见变异原始舌下动脉和前环椎节间动脉•在头侧，ICA进人颈动脉管水平，于此处鞘分为两层，内层延续为颈动脉管的骨膜：外层延续为颅底颅外骨膜。•颈动脉侧位（左图）正位（右图）•起始部ICA在ECA的后外侧，上升后（小箭）转到ECA的前内方CCA分叉部ECAICA分叉后Ica从后外转到eca后已转到后内颈内动脉狭窄支架成形术术前术后第二段（C2）称为岩段，C2段是颈内动脉走行于颈动脉管内的一段，分为两个亚段，即垂直段（或称升段）和水平段，两段交界处称作膝部C2（颈动脉管段、岩段）•位于颈动脉管内，自颈动脉管颅外口到破裂孔后缘。•在颈内V前方、茎突内侧入颞骨，在耳蜗及鼓室下稍前向前内弯曲成角•分三部：垂直部、弯曲部（颈内动脉后弯）和水平部（向前向内走行）。•分支：翼管动脉和颈鼓动脉，小且不常存在，但很重要膝部•男,57，反复左侧偏盲，有广泛的动脉硬化•DSA(右上图）颈内动脉岩段狭窄。•DSA(右下图）球囊扩张后有动脉夹层形成放置支架后夹层消失术后5个月复查：通畅•男，47，左侧外展神经麻痹•CT，左侧岩骨尖及邻近斜坡受侵•MR，高信号，动脉瘤右上，DSA正侧位上，手术旁路示意图右下，术后造影正侧位•第三段（C3）称为破裂孔段，C3段很短，起自颈动脉管颅内端，止于岩舌韧带C3（破裂孔段）•从颈动脉管内口开始，在充满软骨的破裂孔上方行走，沿蝶骨底的颈动脉沟上升到岩舌韧带（约到海绵窦段后膝部下1cm）处•与C1、C2一样被蜂窝组织、静脉丛及自主神经所包绕•被三叉神经节覆盖•无变异止于海绵窦段膝部下约1cm膝部•第四段（C4）称为海绵窦段，C4段起于岩舌韧带上缘，止于硬脑膜环。分为三个亚段，后升部（垂直部）、水平部和前垂直部。两个交接部称作后膝部和前膝部•海绵窦段（C4）•自岩舌韧带上缘到远侧硬膜环•分三段，后升部（垂直段），水平段（长），前垂直部（短）•分支，后主干（脑膜垂体动脉）和下外干•主要解剖关系•正常变异过度迂曲，旁正中行程（进入蝶鞍）•异常原始三叉动脉后升部垂直上升后开始向后内弯曲海绵窦段后膝部海绵窦段后膝部水平部•女，22，6个月前有颅面部外伤史，鼻口出血•CT额眶上颌骨骨折，鼻窦（—），A、B平扫，C、D强化•几天后，右眼黑朦，面部麻木，鼻出血，行眼眶减压术，随后几个月反复鼻出血，但通过鼻腔填塞可止血。5个月时做了CT和MR，CT显示蝶窦内有肿块并有增强，MR显示有流空，怀疑假性动脉瘤。•DSA证实右侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，后来因鼻腔大出血而死亡•颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤•由于代偿良好，所以可闭塞颈内动脉；•也可用弹簧圈栓塞动脉瘤。•CCF•第五段（C5）称为床突段，C5段是颈内动脉各段中最短的一段。起自近侧硬脑膜环，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬脑膜环•床突段（C5）•一小楔形段（前膝一部分），长约4mm－6mm，硬膜间结构，近、远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起•前外侧为前床突，内侧为蝶骨底的颈动脉沟，海绵窦的静脉小分支在硬膜环内行走•眼动脉起自该段少见•减影与不减影图对照床突关系•眼动脉段（C6）•自远侧硬膜环到PCoA起点近侧，向后及上弯曲构成ICA前膝（远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内、外部分的分界线）•有一疏松依附的硬膜凹陷（颈动脉陷窝）（在颈内动脉穿过远侧硬膜环的内侧，有时硬膜冗长，形成一个小的硬膜囊或隐窝，为硬膜内间隙的扩展，其尖端指向海绵窦，这个硬膜隐窝称之为颈动脉窝（Carotidcave））•眼神经在其上方内侧，其周围为CSF•分支：眼动脉和垂体上动脉眼动脉•交通段（C7）•自后交通动脉起始近端到分为大脑前和大脑中动脉分叉处•主要关系•在动眼神经和视神经间通过，终于前穿质下方•分支•后交通动脉PCoA，脉络膜前动脉AChA•变异•从ICA”胚胎样“大脑后动脉•ICA后交通动脉起始部漏斗样膨大（直径≤3mm）•异常•AChA在PCoA近侧分出（动脉瘤手术时须注意，否则会造成脑梗死）•PCoA起自颈内动脉的背侧，向后行于动眼神经上方，途中发出数小分支：丘脑前穿动脉，供血内丘脑及第III脑室壁。•AChA起自ICA后面，PCoA起点上方AhCAPCoA•大黑箭是AChA进入脑室颞角的脉络丛点（成角）PComA颈内动脉主干闭塞•供血范围：大脑前部＋部分间脑（约占脑部血液供应量80%-90%)••颈内动脉的主要分支：1.眼动脉：自C6段发出，经视神经管入眶。2.后交通动脉：自C7段发出，与大脑后动脉吻合。3.脉络丛前动脉：自C7段发出，经脉络裂入侧脑室下角，形成脉络丛。皮质支：供应海马和钩；中央支：供应内囊后肢的后下部和苍白球等。特点是口径细、行程长，易发生栓塞，所以临床上苍白球和海马发病较多。眼动脉：为颈内动脉出海绵窦后的第一支较大分支，自C6段发出，偶尔可从脑膜中动脉发出。从后向前呈波浪状走行，经视神经管入眼眶。眼动脉有眼复合动脉、泪腺动脉、眶上动脉、视网膜中动脉、筛前后动脉、镰前动脉、鼻背动脉等许多分支。眼动脉的一些分支与颞前动脉、脑膜中动脉的分支相吻合，是颈内动脉和颈外动脉的重要吻合血管。眼动脉逆流是二级侧枝循环开放的标志。后交通动脉•后交通动脉的毗邻是：上方为视束和大脑脚内侧面，下方为蝶鞍，内侧为乳头体和灰结节，下外侧为动眼神经和颞叶海马回钩。后交通动脉中央支•后交通动脉发出的中央支可以分为前后两组，前组供应视交叉下部，视束、灰结节、漏斗、乳头体、丘脑腹侧部和内囊后肢，后组分支供应丘脑底核。•丘脑结节动脉属于中央支，供应灰结节、乳头体、丘脑腹侧部和内囊后肢。该动脉闭塞导致：静止性震颤或者意向性震颤，及舞蹈性手足徐动性静坐不能和丘脑手（使人感觉非生理性的手部挛缩），无感觉障碍和无疼痛为典型征象。脉络膜前动脉•脉络膜前动脉在蛛网膜下腔中沿视束表面后行，至大脑脚前缘转向后外，行于大脑脚和颞叶内缘之间，在海马沟附近经脉络膜裂进入侧脑室下角，参与侧脑室脉络丛•该动脉近端有两支较大分支称为纹状体内囊动脉，供应内囊后肢下2/5，苍白球内侧部、丘脑腹前核外侧部和腹外侧核群，底丘脑及中脑的红核、黑质。•该动脉在未穿入侧脑室下脚之前，除发1～3个皮质支外，还发出2～3个穿支，1支穿视神经内侧至大脑脚，另两支即为纹状体内囊动脉。此动脉主要营养尾状核尾，行程长，管径较小，易发生栓塞。•脉络膜前动脉在进入侧脑室下角前后，发支供应钩、杏仁核、海马及齿状回前部、海马旁回、尾状核尾。•在侧脑室下角脉络丛，脉络膜前动脉与脉络膜后外侧动脉相吻合。•闭塞后可以出现以下症状：1、对侧偏瘫（大脑脚）、对侧偏身感觉障碍及偏盲（内囊后肢下2/5），特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。2、海马受损可出现神智、情绪、记忆异常，或者癫痫发作、嗅幻觉和味幻觉。脉络膜前动脉WhichoneistheAnteriorChoroidalArtery?脉络丛前动脉：→侧脑室下角的脉络丛，并供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3、苍白球等，易形成血栓阻塞。脉络膜前动脉的供血范围左图详示：基底节区的血液供应。D.AxialT2-weightedimage(2500/80)revealsthepresenceofaninhomogeneousmassintherightlateralventricle.Thelowsignalintensitysuggetsthepresenceofcalcificationandhemorrhage.E.Angiogramoftherightinternalcarotidarteryobtainedonday3demons