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脂肪肝《2010中国城市居民健康状况大调查》女性健康问题第九位：脂肪肝（15%）第十位：甘油三脂升高（13%）男性健康问题第一位：脂肪肝（19%）第二位：甘油三脂升高（15%）认识脂肪肝•正常的肝–脂肪约占肝重量的5%左右•脂肪肝–脂肪5%肝的重量–以甘油三酯堆积为主，少量的胆固醇、磷脂质等–30%的肝细胞堆积脂肪脂肪肝发病的相关因素肥胖高脂血症长期嗜酒糖尿病营养过剩脂肪肝脂肪肝分类•酒精性脂肪肝•非酒精性脂肪肝一、酒精性脂肪肝长期大量饮酒所致的肝脏疾病。进入体内的酒精90％在肝脏代谢。乙醇在肝细胞内代谢产生的毒性产物及其引起的代谢紊乱是导致酒精性肝损伤的主要原因。酒精性脂肪肝诊断标准：1.饮酒时间一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d。2.2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d•酒精换算公式为：g=饮酒量（ml）*酒精含量（%）*0.8（酒精比重）•应注意性别、遗传易感性等因素的影响。二、非酒精性脂肪肝•除外酒精和其他明确的损肝因素所致的脂肪肝，如：营养过剩、肥胖、2型糖尿病和血脂异常等。•包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎和脂肪肝性肝硬化。•非酒精性脂肪肝已成为中国大陆定期体检人群中无症状肝酶升高的主要原因。（1）糖尿病性脂肪肝胰岛素缺乏时，脂肪分解速度加快，脂肪酸流向肝脏增多；糖尿病引起脂蛋白代谢紊乱，甘油三酯肝内堆积，形成脂肪肝。（2）高脂血症性脂肪肝甘油三酯合成超过其运转，从而在肝内沉积，导致肝细胞脂肪变。（3）肥胖性脂肪肝肥胖患者外周脂肪分解增多，导致流向肝脏的脂肪酸增多、甘油三酯合成增加，过剩部分将沉积于肝细胞，发生脂肪肝。肥胖患者常有胰岛素抵抗，体内胰岛素相对不足。肥胖可用肥胖度来衡量成人标准体重（kg)=身高（cm）-105（≥160cm)身高（cm）-100（＜160cm)儿童标准体重（kg)=身高（cm）*2+8cm肥胖度=（实际体重-标准体重）/标准体重×100%20—30%为轻度，超过30—50%为中度，超过50%以上为重度肥胖（4）营养失调性脂肪肝长期高糖膳食或输注葡萄糖而又缺少适当体力活动时，摄取的糖在肝细胞内转化为脂肪酸，后者可脂化为甘油三酯沉积在肝内。蛋白质营养缺乏，脂蛋白合成障碍也是脂肪在肝内沉积的原因。总之，各种病因的最终途径都是使肝细胞脂肪合成增加和氧化减少，使肝细胞脂肪变性，并由此导致坏死性炎症和纤维化。脂肪肝的临床表现(1)起病隐匿，病程漫长。多无自觉症状，少数患者有乏力，右上腹轻度不适，肝区隐痛等非特异性症状。(2)严重的脂肪性肝炎患者可有黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。部分患者可有肝脏肿大。(3)发展至肝硬化者与其他原因引起肝硬化的临床表现相似。化验及其他检查血清学检查肝功能：ALT及AST轻到中度升高（小于5倍正常值上限），以ALT升高为主。γ-GT可有轻到中度升高。(一)B超检查A、肝实质点状高回声（回声水平肝高于脾、肾）B、回声衰减（+）—（++）C、肝内脉管显示不清凡是第1项加第2、3项之一者可确诊；仅具有第1项者可作疑似诊。化验及其他检查(二)肝/脾CT值的比值≤1，作为诊断脂肪肝的标准。病理学检查肝穿刺活组织检查，仍然是最可靠方法，并可判断病情分期，分级及严重程度。化验及其他检查（三）脂肪肝的治疗（一）、去除病因、调整饮食（1）酒精性脂肪肝戒酒为最有效的治疗。单纯性酒精脂肪肝戒酒后，肝肿大和一些异常的实验室指标可在4－6周内恢复正常。酒精性肝炎患者并不保证肝脏完全的恢复，只有27%戒酒的患者肝脏组织学恢复正常，而有18%进展为肝硬化。高蛋白、高热量、高维生素饮食。（2）糖尿病性脂肪肝糖尿病合并脂肪肝关键在于控制血糖，血糖控制理想后，脂质代谢紊乱得以纠正，脂肪肝可得到改善。应给予低热量、低脂肪、高纤维素饮食。（3）肥胖性脂肪肝限制总热量特别是糖的比例减轻体重，饮食减肥要适当（4）高脂血症性脂肪肝喜食高脂食物者应减少脂肪摄入并限制高胆固醇食物的摄入。肥胖伴高脂血症者应减肥。（5）营养失调性脂肪肝需在食物中增加蛋白质、氨基酸、胆碱及卵磷脂的摄入。（二）、制定并实施合理的运动治疗方案（1）选择适合的运动项目脂肪肝患者的运动项目应以低强度、长时间的有氧运动为主，以锻炼全身体力和耐力为目标。如慢跑、中快速步行(115-125/分钟)、骑自行车、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、广播体操、跳绳和游泳等。（2）掌握适当的运动量、运动时间和频率•运动量以中等量为适宜，即运动时呼吸、心率增快，并感轻度疲劳，轻微出汗，但不应感到头昏、呼吸困难或呕吐等。而在运动后疲劳感可很快消失，精力、体力和食欲均保持良好。•运动时间每次不少于30分钟。•每周运动3～5次，累计锻炼时间至少150分钟。（3）实施时间•运动时间的选择应以生活方式为基础。•同样的运动项目，下午或晚上锻炼要比上午多消耗20%的能量。•运动锻炼的时间最好选择在下午或晚上，散步的最佳时间是晚饭后45分钟。•避开凌晨和深夜，以免扰乱身体节奏，对合并有糖尿病者锻炼应于饭后一小时进行。（三）、药物治疗1、应用降脂药的适应证不伴高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降脂药物酒精性脂肪肝伴高脂血症,戒酒是最好的治疗,一般无需应用降脂药物肥胖症、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血症,除非同时有冠心病,否则仅需控制饮食、增加运动及治疗原发病原发性高脂血症所致脂肪肝在综合治疗基础上,可应用降血脂药物2、应用保肝、护肝药物的适应证•单纯性脂肪肝患者一般无需应用保肝护肝药物•有血清转氨酶增高、或合并有代谢综合症、2型糖尿病的非酒精性脂肪肝患者，在基础治疗的前提下，保肝药可作为辅助治疗，减轻肝组织炎症。3、应用减肥药物的适应证合并肥胖的非酒精性脂肪肝患者如果改变生活方式6～12个月体重未能降低5%以上，可谨慎选用甲福明、西布曲明、奥利司他等药物。迄今尚缺乏公认的脂肪肝有效治疗药物，在切实有效的治疗药物得到确认以前，不盲目进行药物干预似乎最为明智，否则只会增加肝脏的负担。目前对脂肪肝病人的最基本的治疗仍为去除病因，积极治疗原发病，坚持合理饮食与运动治疗，药物做为辅助治疗手段。脂肪肝的转归1、单纯性的脂肪肝病变通常处于相对静止状态，有可逆性转变。2、目前发现，无论是酒精性还是非酒精性脂肪肝患者，均可合并肝纤维化，并可发展为肝硬化。每年一次的肝脏监测是必要的。3、慢性嗜酒者中57.7%发生脂肪肝，20—30%最终将发展为肝硬化。4、非酒精性脂肪肝预后良好，但在重度肥胖性脂肪肝中，约25%有肝纤维化，1.5—8.0%发生或即将发生肝硬化。5、非酒精性脂肪性肝炎患者应保证每年一次的无创肝纤维化监测，对已经进展到肝硬化的患者，还应进行包括原发性肝癌在内的肝硬化并发症的监测。