上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

肺结核上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸科肺结核～结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。～排菌者是重要的传染源。肺结核～临床表现：除少数起病急骤外，临床上多数呈慢性过程。低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现。～若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。病因和发病机制一、结核菌：～属放线菌目抗酸杆菌，镜检呈细长、略弯的菌。病因和发病机制～传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰液。～呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。病因和发病机制～初感染：肺部首次（常为小儿）感染结核菌后，细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（肺门淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症），此时若机体免疫力低下，可能发展为原发性进行性结核病。病因和发病机制～再感染：成人（往往在儿童时期已受过轻度结核感染，或已接种卡介苗），机体已有一定的免疫力，此时再感染，多不引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶多渗出性，甚至干酪样坏死、液化而形成空洞。病理一、结核病的基本病理变化病理～渗出为主的病变：充血、水肿与白细胞浸润。～增生为主的病变：类上皮细胞、朗汉斯（Langhans）巨细胞，形成结核结节。～变质为主的病变：常发生在渗出或增生性病变的基础上，干酪样坏死。病理～上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常一种是主要的。病理二、结核病变的转归～空洞；钙化灶；病理三、结核病灶的播散与恶化～纤维化是免疫力强的表现；空洞形成是免疫低下的表现。结核菌感染与肺结核的发生、发展1、原发性肺结核：结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于小儿。此时，人体反应性较低，病灶局部反应轻微，结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。结核菌感染与肺结核的发生、发展2、继发性肺结核：发生在曾受过结核菌感染的成年人。潜伏在肺内细菌活跃，病灶部位多在肺尖附近，一般不播及淋巴结，很少引起血行播散。易形成干酪样坏死及空洞。一、原发型肺结核结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展～原发综合征：当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺部形成渗出性病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大的部位），引起淋巴结炎及淋巴管炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。结核菌感染与肺结核的发生、发展二、血行播散型肺结核三、浸润型肺结核四、慢性纤维空洞型肺结核临床表现一、症状临床表现（一）全身症状：～午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等；若肺部病灶进展播散，常有不规则高热；妇女可有月经失调或闭经。临床表现（二）呼吸系统症状：1、干咳或带少量粘液痰；继发感染时，痰呈粘液脓性。2、咯血。3、病灶累及胸膜时相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重；合并气胸或大量胸腔积液时有呼吸困难；慢性重症肺结核，常有渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。临床表现二、体征临床表现～因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。实验室和其他检查一、结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。～痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。～培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与菌型鉴定。实验室和其他检查二、影像学检查：1、X线表现：肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，存在时间较长，且有不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。实验室和其他检查～活动性病变：渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞（除净化空洞外）。～非活动性病变：增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪样硬结灶及纤维钙化灶。实验室和其他检查2、胸部CT：对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺部病变鉴别等方面均有帮助。实验室和其他检查三、结核菌素试验：是诊断结核感染的参考指标。OT试验、PPD试验。实验室和其他检查1、OT试验：旧结核菌素（OT）是结核菌的代谢物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要成分有结核蛋白。OT抗原不纯，可能引起非特异性反应。～在人群中作普查时，可用1:2000的OT稀释液0.1ml（5IU），在左前臂屈侧皮内注射，48～72小时后测量皮肤硬结直径。实验室和其他检查～阴性：皮下硬结小于5mm。～弱阳性：5～9mm。～阳性：10～19mm。～强阳性：20mm以上或局部出现水泡与坏死者。实验室和其他检查2、PPD试验：结核菌素的纯蛋白衍化物（PPD）由旧结核菌素滤液中提取结核蛋白精制而成，不产生非特异性反应。3、结果判断：实验室和其他检查1）阳性结果：～阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病；强阳性常表示为活动性结核病。～结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。实验室和其他检查2）阴性结果：～没有结核菌感染。～变态反应产生前（结核菌感染后需4～8周才建立充分变态反应）。～应用免疫抑制药物。～营养不良、麻疹、百日咳等患者。～严重结核病及各种重危患者。～淋巴细胞免疫系统缺陷或年老体衰者。诊断一、肺结核分为五型：Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：浸润型肺结核；Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核；Ⅴ型：结核性胸膜炎；诊断二、病变范围及空洞部位：～按左、右侧，分上、中、下肺野记述。～右侧在横线以上，左侧在横线以下。一侧无病变者，以“（－）”表示。～以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上、中、下肺野。～有空洞者在相应肺野部位加“0”号。诊断三、痰结核菌检查：～痰菌阳性或阴性，分别以（＋）或（－）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌或培养法。～患者无痰或未查痰者。注明“无痰”或未查。诊断四、活动性及转归：～进展期：应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。～好转期：具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。诊断～稳定期：病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上。如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。诊断～开放性结核：肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中常有结核菌排出，具有较强的传染性，必须隔离。诊断～活动性肺结核：渗出性病变或变质性病变如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒性结核，临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核。治疗一、抗结核化学药物治疗（简称化疗）治疗（一）化疗原则：合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。治疗1）全杀菌剂：异烟肼、利福平。2）半杀菌剂：～链霉素，偏碱环境，细胞外。～吡嗪酰胺，偏酸环境，细胞内。3）抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸纳治疗二、对症治疗（一）糖皮质激素的应用：应该在有效的抗结核治疗基础上慎用。治疗（二）咯血：1、痰中带血或少量咯血，以对症治疗为主。2、中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用；取侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出；咯血过多，可酌情适量输血。3、垂体后叶素。4、手术治疗。预后愈合方式：～吸收；～纤维化；～钙化；～形成纤维干酪灶；～空洞愈合；预后～临床治愈：指上述各种形式的愈合而使病灶稳定，并停止排菌。结核毒性症状完全消失，但病灶内仍可能有结核菌存活，尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，一旦机体抵抗力下降，结核菌可能有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散。预后～肺结核痊愈：病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活，亦即病理上的真正的治愈。谢谢！