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咽科学1内环：主要由咽扁桃体（腺样体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体)构成内环。内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环。腺样体（又称咽扁桃体），出生后即存在，6—7岁时最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩。腭扁桃体（又称扁桃体），位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。6—7岁时淋巴组织增生，腭扁桃体可呈生理性肥大，中年以后逐渐萎缩。2、急性扁桃体炎，为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽黏膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替，气温变化时易发病。主要致病菌为乙型溶血性链球菌。治疗：青霉素首选3、慢性扁桃体炎，多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一。本病特点是常有反复急性发作病史，而平时多无自觉症状。此为本病诊断的主要依据。4、扁桃体切除术适应证：1．慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。2．扁桃体大→影响发音、呼吸、吞咽功能等。3．引起体内其他脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显关联者。4．白喉带菌者，经保守治疗无效者。5．各种扁桃体良性肿瘤，如乳头状瘤，恶性肿瘤慎重选择。禁忌证：1．急性期一般急性炎症消退2-3W后，但合并扁周炎者，扁周脓肿形成者可急性期进行手术。2．造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。3．全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。5、扁桃体切除术术后创口白膜形成在术后第2日扁桃体窝内出现，是正常反映，对创面有保护作用。术后并发症：扁桃体切除术术后常见并发症出血、感染、肺部并发症。出血—术后24小时内发生者为原发性，最常见的原因为术中止血不彻底、遗有残体或肾上腺素的后作用所致，其次为术后咽部活动过甚，如咳嗽、吞咽等。继发性出血发生于手术后第5—6天，此时白膜开始脱落，若进食不慎擦伤创面可致出血。6、腺样体又称咽扁桃体、增殖体。在儿童出生后就存在，6—7岁最为显著，10岁以后逐渐萎缩，到成人基本消失。扁桃体周脓肿（案例分析）扁桃体周围隙内的化脓性炎症。早期形成蜂窝织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。临床表现：急性扁桃体炎3～4天后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加重，可向同侧耳部放射，进而出现吞咽困难、张口受限等症状。需考虑扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿形成。诊断：超声诊断有助于鉴别扁桃体周炎和扁桃体周脓肿；穿刺抽脓可确诊。治疗：1.脓肿形成前的处理按急性扁桃体炎处理。足量抗生素及适量糖皮质激素控制炎症，对症处理。2.脓肿形成后的处理穿刺抽脓，切开排脓。确诊后，在抗生素的有效控制下，病侧扁桃体切除术，对多次脓肿发作者，应在炎症消退2周后，将其切除。7、鼻咽纤维血管瘤，为鼻咽部最常见的良性肿瘤，又称“男性、青春期、出血性、鼻咽血管纤维瘤”，常发生于10～25岁男性青年，瘤中含有丰富血管，易出血，25岁以后可停止生长，发病病因不明。富含有血管，且血管壁薄，缺乏弹性，损伤后不易收缩，故常引起出血，一般不作活检。最后确诊有赖于术后病理检查。8、鼻咽癌，病因学：1．遗传因素有种族及家族聚集倾向。2．病毒因素EB病毒，并不是唯一致病因素。3．环境因素环境中镍含量高。4．微量元素维生素A缺乏和性激素失调。以低分化鳞癌最为多见，高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌较少见。好发部位：咽隐窝。治疗：以放疗为首选。鼻科学1、外鼻的静脉主要由内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉又可经过眼上、下静脉与海绵窦想通。面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇三角形区域称为“危险三角区”。2、窦口鼻道复合体（ostiomeatalcomplex，OMC）即以筛隐窝（ethmoidinfundibulum）为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等解剖结构。1、利特尔区：鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位。（颈内动脉眼动脉筛前、后动脉；颈外动脉上颌动脉蝶腭动脉、眶下动脉、腭大动脉）2、前组鼻窦窦口位于中鼻道；后组筛窦开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。3、蝶窦外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内静脉、视神经毗邻。在气化较好的蝶窦，此壁菲薄甚至缺损，使上述结构裸露于窦腔内，手术不慎将损伤视神经或颈内动脉出现失明或致命性大出血。4、鼻周期或称生理性鼻甲周期，是正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔2—7小时出现一个周期。5、萎缩性鼻炎也可引起鼻阻塞，主要由鼻腔内干脓痂所致，有时虽无脓痂，鼻腔通畅，但因鼻腔宽大，呼吸气流压力降低和鼻黏膜感觉神经萎缩，自觉仍通气不畅，或有“假性鼻阻塞”或功能性鼻阻塞之称。“药物性鼻炎”是长期应用减充血剂滴鼻造成，可出现持续性鼻阻塞。6、病理性鼻音：a、闭塞性鼻音：感冒、慢性肥厚性鼻炎、鼻腔或鼻咽腔肿瘤等阻塞鼻呼吸道时。所发声不能进入鼻腔，使鼻腔、鼻窦起不到共鸣作用，致使出现闭塞性鼻音。b、开放性鼻音：患腭裂、腭咽闭合不全、软腭瘫痪或软腭瘢痕挛缩者，发声时软腭不能关闭鼻咽部，“n”、“ng”声及其他声均进入鼻腔，发生不正常的鼻腔共鸣。7、鼻骨骨折在鼻外伤中最为常见，多为直接暴力所致。外伤后2-3小时内，如果鼻部组织尚未肿胀，可尽早进行鼻骨复位，一般不宜超过10天。颅底骨折合并有脑积液鼻漏者禁鼻腔填塞，防止逆行颅内感染的发生。错位性骨折，可在鼻腔表面麻醉（必要时做筛前神经麻醉）行鼻内或鼻外法复位，注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧內眦的连线，以免损伤筛板。7、鼻疖指鼻前庭及外鼻皮肤毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。致病菌主要为金黄色葡萄球菌。鼻疖为何能引起“海绵窦血栓性静脉炎”？海绵窦位于垂体窝两侧的硬脑膜夹层之间,视交叉之后,蝶窦的外侧壁与之相邻。鼻部及面前静脉血经内眦静脉及眼上和眼下静脉入海绵窦,最终流入颈内静脉,这些静脉均无瓣膜。鼻疖遭到损伤为引起海绵窦栓塞的重要诱因。双侧海绵窦由海绵间窦相交通,感染常互相影响,一般在1~2日即可蔓延至对侧。8、急性鼻炎局部治疗，鼻内减充血剂麻黄素（连续应用不超过7天，最长不超过10天。）9、两种慢性鼻炎临床特点有何不同？慢性单纯性鼻炎（以非手术治疗为主）鼻窦上颌窦额窦筛窦蝶窦前组筛窦后组筛窦前组鼻窦可i啊开后组鼻窦（1）鼻塞：间歇或交替（2）多涕，黏液性（3）偶有头痛、头昏等不适。（4）查体：下鼻甲黏膜肿胀，表面光滑、柔软、富有弹性，对血管收缩剂敏感，鼻腔内可见有粘稠涕。慢性肥厚性鼻炎（以手术治疗为主）（1）鼻塞：多为持续性。（2）涕少，粘液或粘脓性（3）一般有闭塞性鼻音、耳鸣及耳闷，伴有头痛、头昏、咽干、咽痛等。（4）查体鼻黏膜暗红色、肥厚，表面不光滑，可呈结节状、桑椹状，局部黏膜弹性差，对血管收缩剂不敏感或无反应。10、萎缩性鼻炎，是一种发展缓慢的以鼻黏膜萎缩退行性变为其病理特征的慢性炎症。临床特征：为鼻黏膜萎缩、嗅觉减退或消失。严重者鼻甲及鼻甲骨萎缩，痂皮有恶臭味，称为臭鼻症。11、变应性鼻炎，以鼻痒，阵发性喷嚏，大量水样鼻涕，鼻塞，嗅觉减退为主要特征。非特异性治疗：糖皮质激素、抗组胺药（扑尔敏，氯雷他定）灵活应用•肥大细胞膜稳定剂、减充血药、抗胆碱药、其他。12、鼻中隔偏曲:是指鼻中隔偏离中线，向一侧或两侧弯曲，或者形成突起，影响鼻腔正常生理功能并产生临床症状者。13、鼻内镜下常见的出血部位：鼻腔前部：鼻中隔前端-李氏区多见（利特尔动脉丛或克氏静脉丛）--儿童、青少年的鼻出血多数或几乎全部发生在该部位；鼻腔上部：鼻顶、嗅裂中隔面；鼻腔后部：下鼻道后端、中鼻道后端---中老年多发生于此；其他：中隔骨嵴或骨棘。前鼻孔填塞法：多使用凡士林油纱条填塞鼻腔，时间一般为1-2天。后鼻孔填塞法对于出血部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞无效者，可使用后鼻孔填塞法，时间一般不超过3天。14、急性鼻窦炎（多继发于急性鼻炎，鼻窦黏膜的急性卡他性和化脓性炎症，严重者累及起骨质，引起并发症）临床表现：•急性上颌窦炎（易累及）：（1）同侧额部、颌面部或上列磨牙痛（2）晨轻午后重•急性筛窦炎：（1）局限于内眦或鼻根部、可放射到头顶（2）前组筛窦炎可似急性额窦炎；后组筛窦炎与急性蝶窦炎相似（3）一般头痛较轻•急性额窦炎：（1）前额部（2）晨起头痛加重--午后减轻--晚间消失---次日重复•急性蝶窦炎：（1）颅底或眼球深部钝痛、可放射到头顶和耳后，可引起枕部痛（2）晨轻午后重治疗：上颌窦穿刺冲洗易并发气栓：针刺入较大血管，并注入空气所致。若疑似发生气栓，应急置患者头低位和左侧卧位（以免气栓进入颅内血管和动脉系统、冠状动脉），并立即给氧及采取其他急救措施。15、儿童鼻窦炎中，上颌窦和筛窦较早发育，故常受感染。額窦和蝶窦一般在2—3岁后才发育，故受累较迟。16鼻腔鼻窦乳头状瘤：主要发生在鼻腔鼻窦，多见于40岁以上，单侧发病，与乳头状瘤病毒感染有关，内翻性乳头状瘤又称为边缘性肿瘤、癌前状态、潜在性恶性肿瘤。（与鼻息肉鉴别：病理学检查确诊）。鼻腔鼻窦良性肿瘤术后易复发，多数手术易产生恶变，恶变率为7%。治疗：手术切除，首选鼻内镜鼻窦开放肿瘤切除手术，术中可以切除鼻腔外侧壁。术后复查，可对早期复发肿瘤早期处理。恶变者应辅以放疗。喉科学1、环状软骨，位于甲状软骨之下，第一气管环之上，形状如环。该软骨是喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。如果外伤或疾病引起环状软骨缺损，常可引起喉及气管狭窄。2、喉腔以声带为界分为声门上区，声门区和声门下区。3、间接喉镜检查法是至今喉部最常用而且又是最简便的方法。4、声嘶—是喉部疾病最常见的症状，表示病变已经影响到声带。声嘶的常见原因（1、支配声带运动的神经受损喉返神经受损最为常见，其次迷走神经—喉返神经是迷走神经的一分支，和喉上神经受损。2、喉部本身疾病如喉先天性畸形，喉炎症性疾病，声带息肉、小结、囊肿，喉肿瘤，喉外伤，喉代谢性疾病。3、癔症性声嘶）5、常见咯血的喉部疾病：喉癌、喉结核、喉血管瘤，喉异物。6、喉部CT检查可以显示喉软骨骨折情况。7、可以导致声嘶——喉插管损伤是指气管内插管所引起的喉的损伤，如损伤性喉肉芽肿---检查可见声带中、后1/3交界处有肉芽样肿物；环杓关节脱位—表现为全麻插管患者，拔管后既有声嘶或失声，有点伴有喉痛及吞咽痛；喉水肿；喉黏膜的损伤（严重者可导致喉狭窄）。急性会厌炎一种声门上区以会厌局部病变为主的急性喉炎成人及儿童均可发病以季节交替时为高发严重时可危及生命病因：感染：主要原因变态反应：易喉阻塞邻近器官的急性炎症外伤、异物、创伤、食物刺激、有害气体、放射线损伤等。病理：急性卡他型、急性化脓型、急性溃疡型临床表现：1．全身症状发热，精神萎靡等。2．局部症状咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎。会厌肿胀→构音障碍→语音含糊不清→吸气性呼吸困难→窒息3．查体急性病容，可见会厌明显充血肿胀，严重时可呈球形。室带、声带等不易被看到。儿童不能配合，故不易行间接喉镜检查，喉部X线侧位片如能显示肿大会厌，对诊断有帮助。4．喉侧位片,可见肿大的会厌。诊断：咽喉部疼痛剧烈，而口咽部局部体征不符合症状，且发病急骤者，应考虑。治疗：1．抗生素+激素2．切开排脓3．气切：激素抗生素控制不佳4．其他：口腔护理、营养支持病例分析：患者，男性，40岁。病史：晚12时睡眠中突发咽部疼痛，伴异物堵塞感，不能平卧，剧烈活动后自觉呼吸费力无声嘶，近一周有感冒病史。检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。诊断？需做什么检查？治疗？8、声带小结（典型的声带小结为双侧声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起）、息肉是炎症性疾病，不是肿瘤。9、喉返神经麻痹临床表现：单侧不完全性麻痹（症状不明显，可有短时间的声嘶）；单侧完全性麻痹（声带旁中位，声音嘶哑，易疲劳）；双侧不完全麻痹(喉阻塞,呼吸困难为主要症状